主诉

女10d
因发现左侧颈部肿物3d入院。

查体

体查见患儿左侧颈部隆起，位于胸锁乳突肌前缘，约4.5cm×4cm×3cm大小，质韧，囊性感，张力较高，边界较清，触之无哭闹，表面皮肤无凹陷溢液，无红肿破溃，体温正常；气管受压向右侧推移，患儿哭闹时嘴唇发绀，可逐渐恢复。

辅助检查

血常规提示白细胞31.81×109/L，中性粒细胞64%。血培养提示为溶血孪生球菌。颈部CT检查提示：左颈部胸锁乳突肌颈动脉鞘内缘可见一约4.0cm×4.1cm×3.9cm大小，以囊性成分为主的肿块，边界清晰，前缘有分隔，增强后壁环形强化，临近血管，气管受压推移，肿块上至下颌骨上缘水平，下至锁骨水平；左侧甲状腺受压明显，未见明显异常。

初步诊断

考虑为鳃裂囊肿并感染。

诊治经过

患儿入院后第2天在非气管插管全身麻醉下行脓肿切开引流术，术中见脓肿位于颈部深层肌肉内，将左颈血管鞘推向后外侧，与颈血管鞘关系紧密，与周围组织边界不清，未见瘘管及肿大淋巴结，打开脓肿壁后有约50ml黄绿色脓液溢出，脓腔斜向内后，可触及气管环。脓液培养提示流感嗜血杆菌（70%）、草绿色链球菌（30%），予头孢曲松抗感染治疗。术后换药未见溢奶，未再出现嘴唇发绀。患儿于入院后26d引流口愈合出院，当日B超于左颈部皮下探及约1.8cm×1.5cm低回声，白细胞计数12.26×109/L，继续口服抗生素治疗。该患儿于出院后15d因左颈部脓肿复发入院，白细胞15.04×109/L，B超检查于左颈部皮下探及约3.3cm×2.3cm低回声。考虑炎症消退不明显，家长要求再次行脓肿切开引流术，于术后18d引流口愈合后出院。于出院后33d因左颈部肿物在外院全麻下行左颈部囊肿切除术，术中喉镜未见梨状隐窝瘘管，囊壁病理检查提示为鳃源性囊肿，痊愈出院。出院后1个月、4个月、7个月复查B超，均无阳性体征发现。

【月经及婚育史】
【家族史】
【药物过敏史】
【用药处方】 予美洛西林抗感染治疗。
【讨论】 据国外文献报道，儿童颈部肿块中约55%为先天性颈部肿块，其中32%为鳃裂畸形，30%为甲状舌骨管囊肿，18%为皮样囊肿。鳃裂畸形中，约90%以上来源于第二鳃裂结构，约8%为第一鳃裂畸形，第三、第四鳃裂畸形较少见；其中囊肿占74%，25%为瘘管，1%为皮赘及软骨。颈部囊肿需注意与以下疾病相鉴别：①甲状舌骨管囊肿：多位于舌骨与甲状腺之间，颈部正中，呈球形，直径约1~2cm，质稍硬，活动度差，与皮肤无粘连，可随吞咽运动略上下移动。②皮样囊肿：位置表浅，与皮肤粘连，质软。③鳃源性囊肿或瘘管：多位于颈前三角、胸锁乳突肌上中1/3囊性感，界限清楚，与皮肤无粘连；有瘘管者，可向外开口于皮肤向内开口于梨状窝，常引起颈部反复化脓性感染。④囊性淋巴管瘤：为质软、壁薄、多囊性肿物，约75%好发于一侧颈部可逐渐增大，约1/3因感染或内出血导致肿物迅速增大，皮肤表面红肿或呈淡蓝色，多有压痛。本例囊肿位于颈动脉鞘内缘，上至喉部，下至胸廓入口处，呈直径4cm的球形，质软，与皮肤无粘连，不随吞咽运动而活动，皮肤表面未见凹陷及瘘管，提示可能为来源于第三、四鳃裂的鳃源性囊肿，术中梨状隐窝未见瘘管，考虑反复炎症已粘连或消退。有资料显示，小儿颈深部脓肿中，金黄色葡萄球菌、A组链球菌是感染的主要致病菌。本例血液培养出溶血孪生球菌，脓汁培养出流感嗜血杆菌、草绿色链球菌，均为机会性感染细菌。该例早期感染可能为分娩过程及产后获得，血培养中的溶血孪生球菌可能来源于脓肿，而新生儿溶血孪生球菌血液感染国内外报道尚少见。