主诉

女56岁
以“恶心、呕吐5d”于2013年12月30日入院。

现病史

患者5d前无诱因出现恶心、呕吐，伴烧心、反酸、呕吐为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻。当地社区按“急性胃炎”给予补液治疗，效差。

既往史

自诉“雷诺现象”6年，未予诊治，平素无口干、眼干，无皮疹、关节疼痛、无光过敏及反复口腔溃疡。

查体

T：36.7℃，P：78次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
(1mmHg=0.133kPa)，神志清，精神欠佳。全身皮肤黏膜无干燥，口腔牙齿呈猖獗齿。心肺听诊正常，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双手末梢皮温明显低，呈青紫色。

辅助检查

血常规：白细胞(2.53～2.99)×109/L，中性粒细胞数(1.05~1.21)×109/L，血小板、红细胞正常。ESR：40～43mm/lh。尿常规：蛋白(++)，pH7.0，尿比重1.015；尿蛋白定量(24h)261mg。肝功能、血脂正常；肾功能：尿素氮2．31～2．61mmol/L、肌酐31．4~55．2μmol/L、尿酸59～65mmol/L；血钠106～118μmol/L、尿钠172.9mmol/L。血气分析：pH7．38，剩余碱(BE)2.3mmol/L。风湿免疫三项：超敏CRP(hs-CRP)39.45mg/L，抗链球菌溶血素“O”95.4U/ml，RF0.10U/ml。免疫球蛋白：IgG20．43g/L、IgM0.97g/L、IgA2.99g/L，补体C30.87g/L、C40．23g/L。甲状腺功能：促甲状腺激素(TSH)2.71mU/L、游离三碘甲状腺原氨酸(Fr3)2.31pg/ml、游离甲状腺素(FT4)1.13ng/L，抗甲状腺球蛋白抗体304.1U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-AB)>l300U/ml；肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)3.9ng/ml、癌胚抗原(CEA)3.75ng/ml、CA12511.6U/ml、CA1990.00U/ml、神经元特异性稀醇化酶(NSE)9.75ng/ml、铁蛋白553.2ng/ml。免疫全套：ANA粗颗粒1：100，抗ds-DNA抗体弱阳性，抗U1-snRNP抗体阳性，抗SSA抗体52000阳性，抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗sm-Dl抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗着丝点抗体、抗Jo-i抗体、核粒体P蛋白抗体阴性。血管炎三项：抗蛋白酶3、抗髓过氧化物抗体、抗肾小球基底膜抗体阴性。皮质醇节律：8：00466.8nmol/L、16：00181.6nmol/L、24：00301.1nmol/L。垂体前叶激素化验：促肾上腺皮质激素(ACTH)9．13、泌乳素(PRL)56ng/ml。性腺激素化验：卵泡**素(FSH)、黄体生成素(LH)升高、雌二醇(E2)下降提示绝经后状态改变。肾素-血管紧张素-醛固酮系统：醛固酮(卧位)25．69pg/ml，立位41．27pg/ml，肾素(卧位)0.13pg/ml，立位0.19pg/ml，为抑制状态。头颅核磁增强：垂体未见异常，高度5mm。胃镜：糜烂性胃炎、食管未见异常。彩色多普勒超声：甲状腺稍增大，血供丰富。CT：双肺间质改变，少量渗出，上腹部CT未见异常。

诊治经过

入院后给予常规补液、制酸、止吐药物应用，复查血钠更低106mmol/L。后给予高渗盐应用，每日补钠14～15g，复查血钠仍低(108~113mmol/L)。结合患者低血钠、高尿钠、低尿素氮、低肌酐、低尿酸血症，无低血容量表现，且甲状腺功能、肾上腺皮质功能正常，考虑抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH)诊断成立。而SIADH原因，结合辅助检查排除肿瘤、肺部疾患、颅脑系统疾病引起。

【诊断要点】 综合分析患者既往雷诺现象多年，目前存在多系统损害、体内多种自身抗体阳性，风湿免疫科会诊后考虑SS，故低钠原因为SS合并SIADH。
【处理】 治疗上给予严格限水(每日入量800～l000m1)，并联合3％NaCl5.0g/d应用，血钠升至122.3mmol/L，但不能维持，1周后复查下降至118mmoI/L。后于限水基础上给予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，停止补充高渗盐，治疗1周后复查血钠123mmol/L，肾功能尿素4.84mmol/L、肌酐85.6μmol/L，尿酸123μmol/L；复查血常规白细胞5．83×109/L、粒细胞3.20×109/L，ESR23mm/1h，尿蛋白转阴。患者要求出院，调整为**50mg/d口服。出院1周后门诊复查血钠正常，1个月后复查血常规、尿常规、ESR、免疫球蛋白、补体、肾功能均正常。
【讨论】 SIADH1957年由Schwartz等在2例肺癌患者中发现严重的低钠血症而首次描述，后逐渐为人们所认识。随后的多项研究发现，SIADH是引起低钠血症的最常见原因。尤其在老年人群中可占到31％。SIADH病因多种多样，最常见的是恶性肿瘤、肺部疾病和中枢神经系统疾病，还可见于药物引起、颅脑手术后等，近年卟啉病、二尖瓣狭窄分离术后、巨细胞病毒感染、小儿伤寒、风湿系统疾病及干细胞移植后的SIADH也有报道。CTD导致SIASDH的机制尚不明了。国外早期文献仅是关于两者关系报道，少见机制探讨。推测可能的机制为：①结缔组织病累积肺部导致胸膜炎、间质性肺炎；②CTD治疗用药如他克莫司、环磷酰胺、硫唑嘌呤、NSAIDS类导致SIADHM；③颅内血管炎累积下丘脑。近期1篇炎症与SIADH关系的文章认为，炎性指标IL-6、IL-1B、中性粒细胞计数、CRP升高均与SIADH相关，特别是IL-6可导致大细胞神经元释放ADH水平异常升高，提示炎症是导致SIADH的重要原因之一。SIADH的治疗首先以限水为主，轻度低钠血症仅限水即可纠正，但重度低钠血症需在限水同时给予高渗盐、利尿剂应用，血钠纠正不宜太快，以防导致脱髓鞘病变。本例患者初给予限水及每日高渗盐应用，血钠仅升至122.3mmol/L，且血钠不宜维持。给予限水及糖皮质激素联合治疗，效果好。故针对活动性CTD引起的SIADH应在限水同时抑制炎症反应。对于炎症反应的抑制最好应用糖皮质激素，因有文献报道NASIDS、硫唑嘌呤、环磷酰胺可导致SIADH。对于限水、激素联合应用效果仍差者，早期有报道联合应用尿素控制SIADH直至原发CTD缓解。当然新型的ADH受体拮抗剂也可应用，但尚需大量的临床实践。总之，CTD合并SIADH病情复杂严重，应引起重视，以减少误诊及病死率。