主诉

患者女，57岁。
左下腹痛、腰痛伴呕吐1周

现病史

1周前患者夜间突发剧烈左下腹刀割样剧痛。呕吐数十次，非喷射性，呕吐物为胃内容物和胆汁。腹痛无放射，任何**均不能缓解。腹痛后数小时排黄色糊便一次，便后腹痛无缓解。次日下午患者出现左腰背部疼痛，性质同腹痛，伴大汗，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。外院考虑肾结石，但解痉镇痛处理无效，遂就诊于北京协和医院急诊。

既往史

患者既往有高血压病史4年，血压最高时180/110mmHg.否认近期外伤史。入院前2周曾有心悸、气短、活动耐量下降，未诊治。急诊测血压129/96mmHg,肺部查体无阳性体征，心律140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。左下腹轻压痛，无明显反跳痛，左肾区明显叩痛。双下肢无水肿。辅助检查：血常规正常，尿蛋白（PRO）0.3g/L,尿潜血（BLD）（-）；大便常规及潜血（-）；血淀粉酶（-）；肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱以及子宫双附件超声未见明显异常；立位腹平片正常。

初步诊断

初步检查结果不支持胃肠穿孔、急性胰腺炎和盆腔病变等急腹症的常见病因。起病较急提示血管病变应为血栓栓塞而非原位血栓形成。急性腹痛合并腰痛，结合肾区叩痛，需考虑肾脏病变，但泌尿系超声和尿潜血均阴性，可除外肾结石。肠系膜动脉栓塞可有剧烈腹痛，部位多在脐周，腹部体征轻微，如不能早期诊断并处理，可发展为肠坏死、感染性休克，死亡率极高，值得警惕。尽管没有明确的外伤史，但应注意除外实质脏器血肿。

【分析讨论】 根据腹痛的部位不同，临床上急性腹痛的病因大致分为两类，即腹腔内或腹腔外器官疾病。前者多见于腹腔脏器急性炎症、穿孔、阻塞、扭转、破裂、出血以及血管病变等，后者见于胸部疾病（如急性心梗，大叶性肺炎）、中毒、代谢性疾病、结缔组织病和神经源性腹痛等。该患者为中年女性，症状和体征比较局限，主要集中于左侧腰腹部。该部位解剖结构相对简单，主要脏器有肾脏及输尿管、胰腺、肠道（小肠、左半结肠、乙状结肠）、卵巢及输卵管等。因此鉴别诊断需考虑以下几点：1.泌尿系结石：左肾输尿管结石可引起急性的左下腹痛或腰痛，疼痛剧烈时可以有反射性恶心、呕吐，但疼痛性质多为绞痛，可向会**及大腿根部放射，常伴有肉眼血尿。尿常规、B超和X线检查是诊断该病的重要方法。2.急性胰腺炎：急性剧烈腹痛，性质可为刀割样，可向后背部放射，多伴有呕吐等其他消化道症状，但腹痛多位于中上腹部或脐周，有局部腹膜炎体征。血清淀粉酶测定对于诊断具有重要意义。本例腹痛特点并不符合典型的急性胰腺炎。3.急性肠梗阻：包括嵌钝性外疝、急性肠扭转、肠套叠等特殊类型。表现为急性腹痛，伴排气排便停止，可有剧烈呕吐。高位肠梗阻早期可有排便，因此该患者有排便并不能完全除外肠梗阻。但肠梗阻很少表现为腰痛，立位腹X线平片有助于鉴别诊断。4.急性乙状结肠憩室炎：症状发作时有左下腹痛痛和压痛，伴发热、血白细胞增多，有左侧“急性阑尾炎”之称。该患者临床表现不支持。5.左侧卵巢囊肿扭转、破裂和左侧输卵管炎：疼痛程度剧烈，合并内出血时甚至可发生休克。盆腔超声检查有助于诊断。6.腹腔脏器血管病变：如肠系膜动脉、肾动脉栓塞引起脏器缺血可导致急性腹痛，后者还可以引起腰痛。7.腹外脏器疾病所致的急腹症：常见的疾病有急性间歇性卟啉病，腹型紫癜、酮症酸中毒、结缔组织病、重金属中毒等，但目前尚无充分证据。
【问题】 该患者起病前曾有心悸，气短和活动耐量下降，结合高血压病史，提示心血管系统有潜在病变（心律失常？心力衰竭？）。但是心血管病变与腰腹痛之间有何内在联系？
【治疗过程】 患者入院后体温升高，最高38.4℃，血常规：白细胞（WBC）18.0×109/L,中性粒细胞（N）83%,血红蛋白（Hb）136g/L,血小板计数（PLT）250×109/L;肾功能：肌酐（Cr）132μmol/L,尿素氮（BUN）8.16mmol/L.心律快，发热，白细胞升高提示全身性感染，有应用抗生素的指征。Cr和BUN升高值得注意，超声检查已经除外了肾后性梗阻，尿检红细胞阴性亦不支持常见肾性疾病，如肾小球肾炎，间质性肾炎等。一周来患者严重呕吐，入量不足，肾功能恶化可能与此有关。患者心律很快，除疼痛**外还应警惕内出血和早期感染性休克的可能，急性出血早期血红蛋白下降可能并不明显。无论是内出血还是感染性休克，及时充分扩容都非常重要。由于肠系膜动脉栓塞死亡率很高，因此有必要行增强CT检查。立即予广谱抗生素抗感染，并充分补液。急诊当日行腹盆腔CT平扫+增强，结果提示左肾上极无强化，疑为肾梗死（见图）。至此高度怀疑左肾动脉栓塞，该病可以解释急性腰腹痛。由于栓塞病程较短，且造成肾功能恶化，有溶栓的指征，因此有必要行肾动脉造影，同时进一步排除肠系膜动脉病变。入院次日行血管造影，肠系膜上下动脉未见明显异常，左肾动脉中上分支中断，可见充盈缺损，符合血栓栓塞。予动脉内灌注20mg阿替普酶（r-tPA），并保留导管持续泵入r-tPA2mg/h共12小时。复查造影见原闭塞之左肾动脉分支再通。溶栓成功后予低分子肝素抗凝治疗，患者出现全身皮肤大片瘀斑，皮下血肿以及肉眼血尿。介入溶栓治疗后约10小时Hb降至84g/L,此后多次复查稳定在75——85g/L水平。溶栓治疗后患者腰腹痛症状完全缓解。溶栓成功后症状缓解，进一步支持肾梗死的诊断。但溶栓治疗亦有较高的风险，付出的代价是广泛的皮肤黏膜出血。因此明确栓子来源，预防再次发作成为当务之急。肾动脉梗塞比较少见，大多由于栓塞引起，原位血栓形成较少。栓子大多来源于心脏，少数是由于主动脉斑块脱落所致。患者虽有高血压，但并无全身动脉粥样硬化的确切证据，近期也未进行血管内手术或操作，因此主动脉斑块脱落导致栓塞的可能性很小，栓子来源应重点考虑心脏。可能在心脏内形成血栓的疾病包括房颤、房扑、左房黏液瘤、室壁瘤、严重左心衰和感染性心内膜炎等，个别情况下来自右心的栓子可通过未闭的卵圆孔来到左心，造成体循环栓塞，称之为“反常栓子”.患者心律齐，可除外房颤。无心肌梗塞病史，室壁瘤可能性不大。虽有活动耐量下降，但病史和查体不支持严重心衰。腰腹痛在前，发热在后，可除外感染性心内膜炎。左房黏液瘤可表现为低热，关节痛，贫血等，但少数病例在体循环栓塞之前可无明显全身表现。房扑目前也不能除外，因此必须行心电图及心脏超声检查。心电图显示房扑，为2∶1传导；心脏超声提示风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左右心房明显增大，肺动脉增宽；左室下壁基底部憩室。经食道心脏超声：左右心房未见明确血栓，胸主动脉未见明确斑块，左房内血流缓慢。心电图发现房扑，房扑多见于器质性心脏病的患者，常见病因包括：风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和心肌病等。本例通过心脏超声明确诊断为风心病。患者病初的心悸、气短和活动耐量下降因此得以解释。房扑容易造成左心房内血栓形成，血栓脱落可致体循环栓塞。经食道超声见左房内血流缓慢，充分说明有血栓形成的基础，未见血栓的原因可能是血栓已经脱落。一般来说，肾动脉的栓塞以左肾动脉多见，右肾动脉栓塞相对少见，这与左肾动脉相对更细长有关。心脏听诊未及病理性杂音，可能与心室率过快有关，可待心室率减慢时重复听诊，有可能听及二尖瓣狭窄所致的舒张期杂音。房扑若不能及时转为窦律，大多将转为房颤。考虑到患者左房较大，转复并维持窦律的可能性很小，因此予抗凝和控制心室率治疗。予华法林抗凝。患者服用美托洛尔后心室率静息时60——80次/分之间，运动后不超过100次/分，复查心电图为房颤。心尖部听诊可及舒张期杂音。经治疗后一般情况好转，出院随诊，并建议其就诊心外科，决定风心病手术治疗时机。
【病例分析】 这是一例典型的肾梗死病例，但诊断治疗还是走了一些弯路。患者先后被多家医院误诊为泌尿系结石，延误病情整整1周的时间，若非及时诊断并溶栓治疗，很可能无法挽救肾功能。本例诊断的主要难点在于房扑的心律齐整，若不做心电图难以凭查体诊断，心室率快时也很难听到病理性杂音。此外临床医师的注意力完全集中于腰腹痛上，忽略了病初的心悸，气短的主诉也是漏诊的重要原因。