顺行球囊扩张治疗输尿管-肠代原位新膀胱吻合口狭窄1例
发布人：
2****2其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:11
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【病案介绍】
主诉
男66岁
因“右侧腰部胀痛5d”入院。
既往史
既往因左侧肾盂癌膀胱癌，行左肾输尿管切除膀胱袖套式切除术因膀胱癌复发，行根治性膀胱全切去带乙状结肠原位新膀胱术。
查体
右肾压痛（+）及叩痛（+），余无阳性体征。
辅助检查
实验室检查：尿素10.1mmol/L，肌酐553μmol/L。影像学检查：超声示右肾盂积液，右侧输尿管起始部扩张，拟行逆行肾盂造影，未找到输尿管-肠代原位新膀胱吻合口，经皮肾穿刺肾盂输尿管顺行造影示右侧输尿管下端狭窄。
【诊治过程】
诊治经过
扩张前先行右肾造瘘术，留置8F单J管。球囊扩张术于血管造影术下操作：患者取俯卧位，沿肾造瘘管。插入超滑导丝，并在透视下确定导丝位于输尿管内，反复尝试使导丝通过狭窄段后，患者取侧卧位，通过电子膀胱软镜将肠代新膀胱内导丝沿尿道拉出体外，沿导丝顺行置入输尿管球囊扩张导管至狭窄处，将导管球囊部置于狭窄处，以30%的泛影葡胺加压充盈球囊以扩张狭窄段，并在该压力下保持球囊充盈5min，使球囊壁上狭窄的细腰征消失，撤出球囊扩张器。沿导丝顺行置入8F医用双J管，上端置于肾盂内，退出导丝，肾盂内留置造瘘管并固定于皮肤。术后予以抗炎治疗3d，术后3d拔除肾盂造瘘管，右侧输尿管支架管留置6周后拔除。术后随访5个月，术后每月实验室检查：尿素介于3.9~4.3mmol/L，肌酐介于100~147μmol/L。术后每月影像学检查：超声示肾盂积液逐渐减轻。
诊断结果
右侧输尿管狭窄，右肾盂积液，肾功能不全。
【其他】
【讨论】
根治性膀胱切除术已被广泛认为是治疗浸润性膀胱肿瘤的标准方法，我院开展的去带乙状结肠原位新膀胱术是全膀胱切除后采用的尿流改道方式之一。输尿管因移位、粘连、水肿、瘢痕或肿瘤浸润容易导致狭窄，而绝大多数的狭窄处于输尿管肠吻合口，临床多表现为腰痛，尿频，尿急，也可无临床症状，但对肾功能有严重的损害。对于术后出现的输尿管肠代新膀胱吻合口狭窄，传统处理方法分为开放手术和肾造瘘术：开放手术为切除狭窄段并行输尿管再植，手术难度较大，虽然成功率可达90%，但不易被患者接受，并且容易造成切口感染周围血管损伤以及肠管损伤等；肾造瘘术后需要长期更换造瘘管，患者生活质量差尿流改道术后输尿管开口解剖改变，使逆行输尿管置管及球囊扩张较困难腔内切开方式，也因对器械要求高，易损伤周围器官而限制了其在临床上的应用随着腔镜介入以及材料技术的不断更新发展，经皮顺行球囊扩张开始成为治疗该病的方法之一。1979年，Smith等首先采用顺行气囊扩张治疗了1例输尿管回肠膀胱吻合口狭窄，并取得成功。因其技术易于掌握患者易于接受，此后许多专家学者相继报道了采用球囊扩张的经验。总之，虽然顺行性球囊扩张成功率不及开放手术，但因其难度低创伤小，因此可作为膀胱全切术后输尿管肠吻合口狭窄的首选治疗方案但需要进一步收集数据资料，长期效果还需要进一步观察。
病例来源：爱爱医
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