主诉

男31岁
重物挤压伤致会**疼痛伴出血1h入当地医院。

初步诊断

呼吸心搏骤停、重度创伤失血性休克、会**及左下肢毁损伤、重度失血性贫血。立即行心肺复苏术。

诊治经过

后行左大腿上段截肢、血管缝扎、纱布填塞、残端清创止血术。术**输注悬浮红细胞20u，新鲜冰冻血浆1200ml，冷沉淀20U，冰冻血小板2U。但患者左下肢残端渗血仍不能有效控制，持续失血、循环不稳定，遂转入第三军医大学大坪医院ICU继续治疗。

【处理】 初步诊断为严重多发伤(ISS41分)、重度失血性休克、创伤性凝血病、急性肾功能衰竭。转院后1h即行双侧髂内外动脉造影术，术中未见明显造影剂外渗。后予以重组活化Ⅶ因子(rFVIIa)、氨甲环酸、血凝酶等药物止血、输血、纠正凝血功能治疗，但伤El仍渗血明显。转院后16h行双侧髂动脉造影、左侧髂总、右侧髂内、右侧**动脉分支栓塞术+左下肢残端清创术1次。后因伤El渗血较多，2次进行局部血管结扎、残端填塞止血术。转院后34h，患者出现低体温(34.8℃)，创面持续渗血。予保暖复温、纱布填塞止血、输注止血药物、纠正凝血功能紊乱等治疗。转院后40h伤口渗血明显缓解，休克得以纠正。而后给予抗感染、创面分次清创植皮等台疗措施，分阶段有目的地对组织进行修复。
【治疗结果】 治疗方法主要分为三个阶段：(1)控制出血，纠正凝血障碍(包括外院治疗)；(2)控制感染；(3)创面分次有限清创、植皮。在第一阶段，对其予以外科手术控制出血，并在血栓弹力图(TEG)的指导下进行血液制品的输注，纠正失血性休克以及凝血功能障碍。同时积极复温，控制并扭转创伤性凝血病的发生发展。患者在第三军医大学大坪医院部分实验室检查结果以及第一阶段血液制品输注情况如下。转院后48h血常规、凝血象及TEG变化患者转院时，伤IYl持续渗血导致重度失血性休克。凝血象和TEG结果提示，患者凝血因子缺乏，纤维蛋白原水平及功能低，血小板数量以及功能均低下。后给予悬浮红细胞、血浆、单采血小板以及冷沉淀的输注，同时采取残端组织清创、结扎局部血管、纱布填塞以及动脉栓塞等方法控制出血。转院后34h出现低体温，伤口引流及渗血较多。实验室检查和TEG结果提示：患者血红蛋白值偏低，凝血酶原时间(w)、活化部分凝血酶原时间(APlTr)延长，纤维蛋白原、血小板水平及聚集功能均降低。立即采取保暖复温措施，再次进行纱布填塞并向伤口内注射凝血酶，同时输注血液制品，当天共输注红细胞14U，血浆2200ml，单采血小板3u，冷沉淀30u。晚间血红蛋白以及血小板水平上升明显，患者体温恢复，出血也明显减少。虽然血常规结果显示血小板数量仍较低，但根据TEG检测发现，其功能正常。根据临床表现和实验室检查，停止了大量输血。患者休克状态得到基本纠正。转院后45h夜间未再输血。见表1。转院后48h乳酸变化情况患者转入时乳酸持续升高，通过积极输注血液制品和晶胶体，增加血容量和组织灌注，纠正凝血功能障碍，降低乳酸水平(由转入时>10，4mmol／L降至转院后45h时1．2mmol／L)。同时酸中毒的纠正也改善了凝血状态，减少了血液制品的输注。转院后体温、心律以及收缩压变化情况患者转院后仍持续渗血，于转院后34h出现低体温(34.8℃)。后经复温、输注血液制品、运用止血药物、纱布填塞等措施控制出血，纠正凝血障碍，体温得以恢复，血液乳酸水平下降，组织灌注得以改善，休克得到纠正，患者心律由转入时129次／min降至转院后45h时<100次／min。转院后24h内患者血压不稳定，需去甲。肾上腺素维持，收缩压在90～134mmHg之间波动。后因出血停止，复苏成功，去甲肾上腺素浓度下调至0．03～0．05p．g·kg-1·min-1。复苏阶段血液制品输注情况及出入量情况患者创伤早期予以局部血管结扎、纱布填塞、加压包扎等方式进行止血，并在创伤后6h使用氨甲环酸及rFVIIa制剂。除积极的止血外，同时高比率输注大量新鲜冰冻血浆，配合补充血小板和冷沉淀。但患者凝血障碍仍未纠正，伤口渗血不止。创伤后44h转入第三军医大学大坪医院后，予以延迟复苏的策略，严格控制晶体入量，积极输注血液制品，运用止血药物，纠正凝血功能障碍和严重失血性休克。另外给予患者问歇性肾脏替代治疗，改善酸中毒状态，保护肾脏功能。同时采取动脉栓塞以及加压包扎控制出血，分别在转院后16h行左侧髂总、右侧髂内、右侧**动脉分支栓塞术，后行左下肢残端局部血管结扎、纱布填塞止血术2次。转院后34h出现低体温，残端肢体持续出血的状态，有形成“死亡三角”的风险。遂予以复温、纱布填塞加压包扎、残端内注凝血酶，并输注大量血液制品，后出血逐渐减少。转院后45h夜间未再输注血液制品。通过早期控制出血、液体复苏，患者休克和凝血障碍得以纠正，确保后期手术能顺利开展。见表2。