主诉

女性23岁
孕2产0孕31周。因急性上腹部疼痛2天，伴少尿1天入院。

查体

呼吸32次/分，心律126次/分，血压80/50mmHg，氧饱和度85～90%（鼻导管给氧）。

辅助检查

血液严重乳糜，血清淀粉酶840U/L，PH7.27，PaO258mmHg，PaCO238mmHg，PaO2/FiO2163，血清钙1.1mmol/L，血钾5.1mmol/L，血胆固醇51mmol/L，甘油三酯62mmol/L，血糖12.1mmol/L。B超示子宫内妊娠，胎死宫内。胰腺增大伴大量腹水，双侧胸腔积液。

初步诊断

1.妊娠合并高血脂性重症胰腺炎，胎死宫内；2.多器官功能不全：急性呼吸窘迫综合症，急性肾功能不全；3.低血容量性休克。

诊治经过

患者急诊入手术室，术前用药未给。常规开放静脉通道，监测心电、血压、血氧饱和度，吸氧。局麻下穿刺左桡动脉监测有创动脉血压，穿刺右颈内静脉监测中心静脉压。以**0.05mg/Kg，**2μg/Kg，依托咪酯0.3mg/Kg，顺苯阿曲库铵0.15mg/Kg麻醉诱导插管，接麻醉机，给予IPPV+PEEP模式通气，以2%～2.5%的七氟醚吸入维持麻醉。术中以小剂量多巴胺维持血压90/60～120/80mmHg，并积极补充血容量，输林格氏液1500ml，羟乙基淀粉1000ml，血浆400ml。血流动力学稳定后，给予速尿40mg。手术历时约2小时。手术结束时尿量约600ml。术后带管送ICU病房行呼吸机辅助治疗，术后第三天呼吸功能改善后拔出气管导管。

【讨论】 妊娠合并高脂性重症胰腺炎较为罕见，两者相互影响，具有发病急，进展快，并发症多的特点。低血容量性休克、急性呼吸窘迫综合症、肾功能不全和胃粘膜损害发生率高，且常伴有严重的水电解质紊乱，多为低钙、高钾、高血糖和高脂，血液粘滞度极高，易并发肺栓塞。该类患者多为急诊手术，术前准备不充分，进一步增加了手术麻醉的难度和风险。术前用药，可选用哌替啶+阿托品，禁用**（因**可引起oddi括约肌痉挛）。同时应积极争取时间行抗休克治疗和纠正电解质紊乱。及早应用抑肽酶和生长抑素抑制胰液分泌，使用H2受体阻断剂（雷尼替丁）预防应激性溃疡，保护胃粘膜。患者以选择气管插管全身麻醉较为妥当，因病情危重，多伴有低血容量性休克和急性呼吸窘迫综合症，全麻有利于控制循环和呼吸，保障血流动力学的稳定和充分的氧合。全麻诱导时应准备好负压吸引装置，并行快速诱导气管插管，因妊娠和大量腹水导致腹压增加，返流误吸可能性大。麻醉维持以2%～2.5%的七氟醚吸入较合适，因患者已经存在严重的高脂血症，应避免再使用异丙酚等脂肪乳剂，以免进一步加重机体的脂肪负荷。呼吸模式可选择IPPV+PEEP，PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正通气/血流比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，以改善通气效果。常用PEEP水平为5～15cmH2O，但不应超过20cmH2O。术中应积极监测动脉血气，根据血气结果调整呼吸参数和治疗方案。另外要特别注意保护肾功能，此时的肾功能不全可能有肾前性的因素也有肾性的因素，积极治疗后多可恢复，否则将发展成不可逆的急性肾功衰。保护肾功能除了积极补充血容量以外，还可以应用小剂量多巴胺和速尿，改善肾脏血流和减少肾小管的堵塞坏死。由于血液严重乳糜，血液粘滞度极高，极易发生肺栓塞等并发症，因此在积极扩容的同时，还可使用丹参等活血化瘀的中药改善微循环。术后应带管送ICU病房行呼吸机辅助治疗呼吸功能不全。