【病案介绍】
主诉
患者男性，34岁
反复右下腹胀、腹痛加重1周，伴排便肛周疼痛。
现病史
2012年2月无明显诱因出现右下腹痛伴发热，排便2～3次/日，质稀，予抗生素、调节肠道菌群治疗后缓解。2012年6月因“反复发热、腹痛腹泻4个月，再发4天”入院，发病4个月内体重下降10公斤。入院体重49kg，BMI15.12kg/m2。行肠镜、小肠CT检查后诊断为“CD（回肠型）伴腹腔脓肿”，予5-氨基水杨酸（5-ASA）等对症治疗，腹痛缓解后出院。出院后于消化内科门诊定期随访，因乙肝行抗乙肝病毒（HBV）治疗，HBVDNA转阴后服用硫唑嘌呤、美沙拉嗪，饮食以流质及半流质膳食为主。曾口服补充肠内营养粉剂，每次40～50g，每日4～5次（约900kcal/d），体重有所增加后自行减量。2013年10月因“反复右下腹胀、腹痛加重1周，伴排便肛周痛”再次入院。
查体
体格检查：体重47.8kg，BMI14.81kg/m2，全身无水肿，右下腹压痛（+），肛周压痛（+）。
实验室检查：血清前白蛋白75mg/L，白蛋白27g/L，总蛋白66g/L，血红蛋白98g/L，C反应蛋白2.68mg/dl，血沉33mm/h。磁共振成像（MRI）：末端回肠、直乙结肠交界及直肠CD活动期改变，肠管内粘连并与膀胱间有瘘管形成；前列腺、尿道脓肿；肛周脓肿及蜂窝织炎改变。
【其他】
【诊疗过程】
予患者积极抗感染治疗。因其尿液中疑有消化道残余物，进食后发热，嘱其禁食。经临床营养科会诊，患者存在重度营养不良及营养风险，且将择期手术，有肠外营养（PN）支持指征。PN非蛋白能量平均为22kcal/（kg·d），总氨基酸平均为1g/（kg·d），同时补充维生素、微量元素和电解质，以全营养混合液形式静脉输注。PN前静脉输注入体白蛋白10g/d，共3天。PN支持期间停用人体白蛋白，患者肝肾功能及电解质均无异常。PN应用27天后血清前白蛋白为225mg/L，白蛋白为36g/L，总蛋白为78g/L。患者后转入外科，行开腹探查+右半结肠切除术+末端回肠造口术。术中发现大小肠广泛粘连，右下腹及盆腔肠段与腹壁粘连，乙状结肠处有一瘘口，与周围组织粘连严重。术后常规输液，第6日恢复普通饮食，数日后出院。患者出院后定期进行营养评估与咨询，目前病情稳定，除普通膳食外，自拒肠内营养制剂。出院45日后体重由出院时的46kg增至51.2kg。
病例来源：爱爱医
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全部评论
如果说采用中医中药治疗，应该可以用“芍药汤”治疗吧。
不知道可否保守治疗，用中医治疗如何？
病例这样写好像
不知道外科医生有没有吊杠过你们
PN时间过长，住院费用过高，手术时机可以提前，而且抗感染时间过长，很多并发症
不知道可否保守治疗，用中医治疗如何？
m****l： 太重了，保守治疗不一定有什么效果
手术指征不明显呀，能开腹？
请问这样子写主诉和现病史的时间是不是算不符？
a****1： 我是这样认为，这样写不正规吧(⊙v⊙)