主诉

患者，女性，年龄66岁，体重65kg
1年前诊断为“左前纵隔占位”，1个月前CT复查时发现“左前纵隔肿物增大”，遂入院治疗。

查体

心肺查体未见明显异常。

辅助检查

X线胸片示左前纵隔肿块，CT示左冠状动脉瘤形成并冠状动脉一肺动脉瘘可能，冠状动脉造影示冠心病单单支病变、冠状动脉一肺动脉瘘。超声心动图诊断左室舒张功能减低，无肺动脉高压，射血分数65%。ECG、腹部B超未见明显异常。血常规、血生化、凝血功能、血气分析均未见异常。ASA分级Ⅱ级。

诊治经过

拟于全身麻醉下行正中开胸冠状动脉瘤切除术。患者已于病房行颈内静脉穿刺置管，入室后ECG正常、BP134/78mmHg（1mmHg=0.133kPa）、SpO299%、CVP10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），开通静脉通路。行Allen试验后局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。面罩吸氧5L/min，3min后开始麻醉诱导，静脉注射**2ug/kg，靶控输注异丙酚3ug/ml（血浆靶浓度）、**4ng/ml（血浆靶浓度），意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.2mg/kg，面罩正压通气给氧。给予肌松药后3min，置入4号Supreme一次性双管喉罩，连接呼吸机进行机械通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1：2，吸氧浓度50%，气流量2L/min。麻醉诱导过程平稳。麻醉维持吸入1%七氟醚，靶控输注异丙酚2.8ug/ml（血浆靶浓度）、**4ng/ml（血浆靶浓度），根据体重间断静脉注射**和顺式阿曲库铵，采用暖风机保温。采用前胸正中切口开胸探查，剪开心包发现肿物位于心包内紧靠肺动脉和左心室上部，边界清楚，包膜完整，未侵入左心室心肌。经左侧冠状动脉发出一支血管，呈瘤样扩张，走行迂曲，有数个分支通人肿物内，远端通入主肺动脉内，表面震颤明显。考虑肿物与心脏及冠状动脉、肺动脉联系紧密，术中可能造成明显出血，且肿瘤为良性，故采用自体血液回输装置，备利多卡因、肾上腺素、间羟胺等药物，并备除颤仪。继续剪开肿物表面心外膜，沿肿物分离，分离过程中患者突发室性心动过速，HR121次/min，血压迅速由110/156mmHg降至66/142mmHg，暂停手术操作，静脉注射利多卡因100mg，间羟胺0.2mg，约15s后恢复窦性心律，HR86次/min，血压逐渐回升至90/59mmHg。血流动力学平稳后，继续进行手术分离，结扎进入肿物内的血管，完整游离，切除心包内巨大肿物，期间患者间断偶发室性早搏，约3或4次/min，HR波动于69～91次/min，血压波动于74/46～124/63mmHg，间断静脉注射问羟胺维持血压，SpO2维持99%～100%。肿物切除后游离、缝扎冠状动脉肺动脉瘘血管，缝扎后肿物震颤消失，至此循环维持较稳定。间断缝合心外膜，逐层缝合关闭胸部切口。手术过程较顺利，术后诊断为心包内肿物、左冠状动脉一肺动脉瘘、冠状动脉瘤样扩张。手术过程中输入晶体液1000ml，胶体液500ml，自体红细胞245ml，CVP维持于10～12cmH20。患者清醒后给予肌松拮抗，达拔管指征后拔出喉罩，术后进行PCA，于麻醉恢复室观察30min后返回病房。患者术后第1天于病房坐起时突发心悸，血压67/43mmHg，给予补液、升压、扩冠治疗，血压升至120180mmHg，不适症状消失。急查心肌酶示肌钙蛋白4.18ng/ml，肌红蛋白322.7ng/ml，肌酸激酶同工酶296ng/ml，ECG未见明显变化，考虑可能与术中心肌损伤有关，给予扩血管、吸氧、抗血小板、抗凝治疗后病情平稳，未再诉不适症状，于术后14d出院。

【既往病史】 既往无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，无哮喘、青光眼，无吸烟史。