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合并冠状动脉-肺动脉瘘患者冠状动脉瘤切除术麻醉处理1例

w****r其他医务者

更新时间:2015-11-21 11:31

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病例摘要

【基本信息】女,66岁

【病案介绍】

主诉

患者,女性,年龄66岁,体重65kg
1年前诊断为“左前纵隔占位”,1个月前CT复查时发现“左前纵隔肿物增大”,遂入院治疗。

查体

心肺查体未见明显异常。

辅助检查

X线胸片示左前纵隔肿块,CT示左冠状动脉瘤形成并冠状动脉一肺动脉瘘可能,冠状动脉造影示冠心病单单支病变、冠状动脉一肺动脉瘘。超声心动图诊断左室舒张功能减低,无肺动脉高压,射血分数65%。ECG、腹部B超未见明显异常。血常规、血生化、凝血功能、血气分析均未见异常。ASA分级Ⅱ级。

【诊治过程】

诊治经过

拟于全身麻醉下行正中开胸冠状动脉瘤切除术。患者已于病房行颈内静脉穿刺置管,入室后ECG正常、BP134/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)、SpO299%、CVP10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),开通静脉通路。行Allen试验后局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。面罩吸氧5L/min,3min后开始麻醉诱导,静脉注射**2ug/kg,靶控输注异丙酚3ug/ml(血浆靶浓度)、**4ng/ml(血浆靶浓度),意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.2mg/kg,面罩正压通气给氧。给予肌松药后3min,置入4号Supreme一次性双管喉罩,连接呼吸机进行机械通气,潮气量8ml/kg,呼吸频率12次/min,吸呼比1:2,吸氧浓度50%,气流量2L/min。麻醉诱导过程平稳。麻醉维持吸入1%七氟醚,靶控输注异丙酚2.8ug/ml(血浆靶浓度)、**4ng/ml(血浆靶浓度),根据体重间断静脉注射**和顺式阿曲库铵,采用暖风机保温。采用前胸正中切口开胸探查,剪开心包发现肿物位于心包内紧靠肺动脉和左心室上部,边界清楚,包膜完整,未侵入左心室心肌。经左侧冠状动脉发出一支血管,呈瘤样扩张,走行迂曲,有数个分支通人肿物内,远端通入主肺动脉内,表面震颤明显。考虑肿物与心脏及冠状动脉、肺动脉联系紧密,术中可能造成明显出血,且肿瘤为良性,故采用自体血液回输装置,备利多卡因、肾上腺素、间羟胺等药物,并备除颤仪。继续剪开肿物表面心外膜,沿肿物分离,分离过程中患者突发室性心动过速,HR121次/min,血压迅速由110/156mmHg降至66/142mmHg,暂停手术操作,静脉注射利多卡因100mg,间羟胺0.2mg,约15s后恢复窦性心律,HR86次/min,血压逐渐回升至90/59mmHg。血流动力学平稳后,继续进行手术分离,结扎进入肿物内的血管,完整游离,切除心包内巨大肿物,期间患者间断偶发室性早搏,约3或4次/min,HR波动于69~91次/min,血压波动于74/46~124/63mmHg,间断静脉注射问羟胺维持血压,SpO2维持99%~100%。肿物切除后游离、缝扎冠状动脉肺动脉瘘血管,缝扎后肿物震颤消失,至此循环维持较稳定。间断缝合心外膜,逐层缝合关闭胸部切口。手术过程较顺利,术后诊断为心包内肿物、左冠状动脉一肺动脉瘘、冠状动脉瘤样扩张。手术过程中输入晶体液1000ml,胶体液500ml,自体红细胞245ml,CVP维持于10~12cmH20。患者清醒后给予肌松拮抗,达拔管指征后拔出喉罩,术后进行PCA,于麻醉恢复室观察30min后返回病房。患者术后第1天于病房坐起时突发心悸,血压67/43mmHg,给予补液、升压、扩冠治疗,血压升至120180mmHg,不适症状消失。急查心肌酶示肌钙蛋白4.18ng/ml,肌红蛋白322.7ng/ml,肌酸激酶同工酶296ng/ml,ECG未见明显变化,考虑可能与术中心肌损伤有关,给予扩血管、吸氧、抗血小板、抗凝治疗后病情平稳,未再诉不适症状,于术后14d出院。

【其他】


【既往病史】 既往无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史,无哮喘、青光眼,无吸烟史。

病例来源:爱爱医

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