主诉

患者男，57岁
主因“多关节肿痛12年，间断发热伴全血细胞减少1年余”

现病史

于2011年8月以“类风湿关节炎(rheuma-toidarthritis，RA)，发热伴全血细胞减少原因待查”入院。患者1999年受凉后出现多关节肿痛，伴晨僵>1h，当地医院查类风湿因子阳性，诊断“RA”，不规律服用中药，关节肿痛时轻时重。2005年逐渐出现双手天鹅颈样畸形，X线发现“左侧股骨头无菌性坏死”，此后患者开始规律服用甲氨蝶呤15mg每周1次，关节肿痛缓解。2010年1月无诱因出现不规律发热，伴寒颤，最高体温39℃，无盗汗。查血常规白细胞3.0x109/L，中性粒细胞百分比0.81，血红蛋白94g/L，血小板57x109/L。多项病原学筛查均无阳性发现，腹部B型超声提示脾大，胸部CT及骨髓穿刺活检未见异常。遂停用甲氨蝶呤，间断予**控制体温。2010年12月。因血小板反复低至20xl09/L，当地医院按“免疫相关性血小板减少”给予患者**50ms/d、环孢素25～50mg，每日2次及达那唑治疗，血小板逐渐升高至60x109/L，**逐渐减量。1个月前**减至15mg/d时患者再次出现间断发热，体温最高至37.9℃，伴腹胀、食欲下降、巩膜及皮肤明显黄染，关节症状无反复。当地核磁共振成像(MRI)示：弥漫性肝损害，考虑“RA，费尔蒂综合征，药物性肝炎”，停用环孢素、达那唑，**加量至加40mg/d，患者体温正常，仍腹胀。为进一步诊治收入我科。既往无肝炎病史，无血制品输注史。

查体

入院查体：血压130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心律76次/min。神清，皮肤及巩膜黄染，结膜略苍白，无皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。各关节无肿胀及压痛。左手第1～4近端指间关节、右手第3近端指间关节呈天鹅颈样畸形，双髋关节活动受限。
入院后查血常规：白细胞2.27x109/L，血红蛋白81.3g/L，血小板44.3x109/L。丙氨酸转氨酶(ALT)32U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)38U/L，总胆红素82.4μmol/L，直接胆红素55.8μmol/L红细胞沉降率(ESR)32mm/1h，C反应蛋白(CRP)27.3mg/L。免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A正常。抗核抗体l:40斑点型、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体>200RU/ml、抗角蛋白抗体(+)、类风湿因子(RF)阴性。骨髓细胞学检查：增生性贫血、血小板减少，未见异常形态细胞。腹部B型超声：弥漫性肝损害伴脾大(侧位肋下2cm)、早期肝硬化。腹部CT示：肠系膜根部、腹膜后多发增大淋巴结，伴肠系膜根部少许渗出；脾大，多发小片状脾梗死可能。因患者发热、肝损害、脾大、全血细胞减少的原因不排除自身免疫性肝病合并肝硬化、脾功能亢进。行肝穿刺活检示：轻度肝细胞及毛细胆管性淤胆，可见融合灶状坏死，肝细胞凋亡易见，多核巨肝细胞偶见；肝窦内少量混合性炎细胞浸润，区域性肝窦扩张；汇管区扩大不明显，少数炎细胞浸润，未见明确界面炎，未见肝纤维化，故不支持自身免疫性肝病、肝硬化。患者脾大难用原发病解释，临床考虑淋巴瘤不除外，请病理科再阅肝脏病理片，未见淋巴瘤病变。于是再次骨髓穿刺活检，回报：①局部炎症细胞背景中散在少量异型大细胞，胞质丰富，胞核不规则，可见大红核仁；②CD3灶性小淋巴细胞阳性：CD20阴性，CD30、PAX．5、MUM-1大细胞阳性；③网状纤维染色：未见网状纤维增生。

诊治经过

患者于2011年8月25日行正电子发射计算机断层显像(PET)/CT检查回报：脾脏、左侧锁骨上肌群深处、腹腔淋巴结及多处代谢增强灶，考虑淋巴瘤伴骨髓浸润可能。患者于2011年9月14日取左侧锁骨上代谢增强的淋巴结活检，病理回报经典霍奇金淋巴瘤(混合细胞型)。该患者确定诊断：RA，霍奇金淋巴瘤Ⅳ期。

诊断结果

病理诊断：不排除霍奇金淋巴瘤累及骨髓，建议全身检查除外全身肿瘤。