主诉

患者，男性，年龄57岁，体重61kg。
因无明显诱因憋气，心前区疼痛1年入院。

查体

BP110/68mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸频率20次/min，HR65次/min。

辅助检查

胸部x线检查显示：双肺淤血多，主动脉结不宽，肺动脉平直，心胸比0.51。胸部CT结果显示：主动脉瓣二瓣化畸形伴狭窄、钙化。超声心动图结果显示：左室舒张末内径43mm，左室后壁舒张末厚度15mm，室间隔厚度15mm，升主动脉内径44mm，左心室射血分数64%，主动脉瓣重度狭窄，钙化伴轻度关闭不全。ECG显示：窦性心律，HR69次/min，左室高电压，ST段下移。血常规及生化指标未见异常。

诊治经过

拟在全麻体外循环（CPB）下行主动脉瓣瓣膜置换术。患者平静入室监测ECG和SpO2，局麻下左侧桡动脉穿刺置管测压，有创动脉血压（ABP）98/50mmHg，HR62次/min，SpO2100%，麻醉诱导：静脉注射**0.02mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、**2μg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg，气管插管后机械通气，潮气量8ml/kg，通气频率12次/min，氧流量1.0L/min，FiO280%。经右颈内静脉穿刺置管，监测CVP。麻醉维持：静脉持续输注异丙酚200mg/h，间断静脉注射**1μg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg。CPB前HR60～90次/min、ABP90～108/50～62mmHg、CVP5～8mmHg、SpO2100%。肝素化后经主动脉和右心房插管建立CPB，CPB期间MAP40～85mmHg，复温时微量泵注多巴胺3g·kg-1·min-1，米力农O.6g·kg-1·min-1，硝酸甘油0.5g·kg-1·min-1。升主动脉阻断98min，开放升主动脉MAP60mmHg，心电图显示室颤，血气分析结果显示：钾、钙、镁等离子浓度未见异常，经中心静脉分别给予利多卡因100mg、胺碘酮150mg后30J除颤心脏复跳不成功，然后分别两次给予去甲肾上腺素20g，除颤心脏复跳。窦性心律，HR70次/min。停CPB后ABP80～94/44～50mmHg，HR100～110次/min，CVP5—7mmHg，SpO2100%。静脉泵注多巴胺3g·kg-1·min-1，米力农0.6μg·kg-1·min-1，硝酸甘油0.5p-g·kg-1·min-1支持循环。闭胸骨后即出现血压下降，ABP65/35mmHg，CVP4mmHg，静脉输液补充容量，间断给予去甲肾上腺素20μg，ABP维持84/34mmHg以上，10min后手术结束，ABP86/40mmHg，HR100次/min，出现2个室性早搏后立即转为室颤，静脉注射肾上腺素1mg并体外电除颤多次，均未成功复跳；心脏按压，发现胸腔引流管量增多。对患者冰帽行头部降温，静脉注射1g甲基强的松龙进行脑保护。开胸，直接按压心脏，ABP8mmHg，心电图为直线，心脏按压后主动脉缝合处破裂。立即给肝素，出现室颤15min后建立CPB，降温，2min后阻断升主动脉，灌注心脏停跳液，阻断28min后开放升主动脉，室颤心律，经中心静脉分别注射艾司洛尔100mg和利多卡因100mg后30J除颤，两次静脉推注胺碘酮75mg后50J除颤均不成功，静脉注射心律平70m鼻除颤仍不成功。最后阻断升主动脉，灌注含尼卡地平0.04mr4ml半钾停跳液500ml，心电图直线，开放升主动脉后，心脏自动复跳，窦性心律，泵注心律平15mg/h，维持窦性心律，HR100～110次/min。辅助循环期间：持续泵注多巴胺3μg·kg-1·min-1，米力农0.6μg·kg-1·min-1，肾上腺素0.06μg·kg-1·min-1，去甲肾上腺素0.1pg·kg-1·min-1，硝酸甘油0.3μlg·kg-1·min-1调整循环，ABP62/38mmHg，HR120次/min，CVP7mmHg，心脏充盈好，不能脱离体外循环。停止静脉泵注米力农，肾上腺素和硝酸甘油。静脉泵注多巴胺6μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺6μg·kg-1·min-1，去甲肾上腺素0.6μg·kg-1·min-1，垂体后叶素6U/h脱离CPB，血压90160mmHg，HR108次/min，CVP5mmHg，SpO2100%。因创面渗血，血压下降，给予补充血容量，维持BP88—90/50～51mmHg，HR90～102次/min，CVP3—7mmHg，SpO2100%。手术时间15h，晶体液及胶体液入量2200ml，新鲜冰冻血浆2400ml，悬浮红细胞1200ml，血小板2个单位，尿量共2500ml。术后3d多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等血管活性药物逐渐减量，患者循环功能稳定。

诊断结果

术前诊断为心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。