主诉

劳累性心悸、气短8年，间断咳嗽、咯血3年，加重3天

既往史

于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠心病史。

查体

T：36.2℃，P：96次/分，R：30次/分，BP：135/80mmHg
双颧绀红，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大，心律144次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，可闻及开瓣音。腹部软，肝肋下2cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。

初步诊断

风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄心律失常-快速心房纤颤心功能IV级。

诊治经过

①急性肺水肿处理原则同急性左心衰，但应注意扩血管药物应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物，避免应用扩张小动脉的药物；洋地黄类药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益处，但该患者有快速房颤，可静注毛花苷丙，以减慢心室率。②心房纤颤满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。③该患者心衰纠正后可考虑介入和手术治疗，当二尖瓣口面积为1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重，应用介入或手术的方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，减轻症状。介入为经皮球囊二尖瓣成形术；手术为二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术。

【病例摘要】 女性，55岁。劳累性心悸、气短8年，间断咳嗽、咯血3年，加重3天。现病史患者于8年前因劳累出现心悸、气短，无咳嗽、咳痰等症状，休息后可缓解。上述症状每于劳累后出现，日常活动尚不受限，未行诊治。3年前自觉活动耐力下降，日常活动即感心悸、气短，休息后仍能缓解，间断出现睡眠中憋醒，起床活动后，自行缓解，伴有咳嗽，咯血痰，不伴有胸痛。于当地医院检查时发现有心脏杂音（诊断不详）。给予对症治疗后病情可好转，此后病情反复发作，并逐渐出现腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。于3天前劳累后上述症状加重，咳嗽、咯少量粉红色泡沫痰，自服药物（不详），无好转，急来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时700ml左右）。
【进一步检查】 X线：左心房增大，右心缘有双房影，肺淤血、间质性肺水肿等征象。心电图：快速心房纤颤（窦性心律者可见二尖瓣型P波，P波宽度>0.12s，伴有切迹）。超声心动图：（是明确和诊断二尖瓣狭窄的可靠方法）M型示城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图提示瓣叶增厚、交界处粘连融合，瓣口面积为1.4cm2。左房内径55cm，右室内径30cm。
【病例点评】 随着经济的发展，风湿性心脏病的发病率逐年降低，尤其是单纯二尖瓣狭窄的患者，而其他原因引起的心脏瓣膜病如老年性退行性心脏瓣膜病、高血压性心脏病、缺血性心肌病等有增多的趋势。本案例的主要目的是让学生了解及掌握风湿性心脏病的病因、病理、临床表现及治疗注意事项。