主诉

患者男性，39岁
硝药火焰烧伤后2h入院。

现病史

患者烦躁，呼吸困难，口渴，心律150次/min，呼吸30次/min。烧伤创面分布于全身皮肤，仅留头顶、下腹部及双足底总计4%正常皮肤未烧伤，创面表皮全部松解、脱落，皮革样改变，头发、眉毛、鼻毛已烧焦，咽后壁充血，有硝药黑色炭粒，说话声音嘶哑。肢端冷，足背动脉搏动摸不到，插入导尿管导出酱油色尿液50ml。

查体

查血：RBC5.98×1012/L，Hb172g/L，血细胞比容0.52，血小板376×109/L，WBC40×109/L，中性粒细胞0.82，血钾3.98mmol/L，血钠138mmol/L，血氯103mmol/L，尿比重1.030，血气分析pH7.31，PaO267mmHg，HCO3-14mmol/L，BE-12。

初步诊断

1、硝药火焰烧伤，总面积96%，其中深Ⅱ度6%，Ⅲ度76%，Ⅳ度14%。2、重度吸入性损伤。3、低血容量性休克。

诊治经过

入院后给予快速补液复苏治疗，行气管切开置管，创面简单清洗磺胺嘧啶银湿敷包扎，经验性地选用了舒普深、万古霉素防止感染。第一个24h补液13600mL，其中血浆4000mL，聚明胶肽1000mL，乳酸林格液5000mL，0.9%氯化钠900mL，50g/L葡萄糖溶液2700mL，24h尿量1680mL。伤后第二个24h补液7450mL，24h尿量1280mL。休克期间断输入40g/L碳酸氢钠共400mL纠正酸中毒及碱化尿液，静脉注射**50g、200g/L甘露醇250mL边补边脱，维持尿量60mL以上。患者平稳度过休克期。伤后7天，患者出现精神症状，腹胀，烧伤创面创缘红肿，体温不升，心律、呼吸增快，WBC2.84×109/L，血小板25×109/L，血糖15.4mmol/L，BUN15mmol/L，Cr186mmol/L，血气分析报告PaO258mmHg。血、痰、创面分泌物均培养出鲍曼不动杆菌，泰能、头孢哌酮舒巴坦钠、丁胺卡那敏感，诊断严重脓毒症，MODS。感染途径来源于烧伤创面。根据药敏选用泰能1g/次、Q6h，头孢哌酮舒巴坦钠6g/次、Q12h，丁胺卡那0.4g/次、Bid、氟康唑0.1/次、Bid。其它治疗：CRRT治疗，呼吸机支持呼吸，皮下注射粒细胞集落**因子及白细胞介素-11，免疫增强调理应用免疫球蛋白及胸腺肽α1，烧伤创面外用SD-Ag暴露疗法，应用翻身床、烧伤红外线保持创面干燥。待血小板回升到大于80×109/L后，于伤后17天、28天行焦痂切削、植皮术，同时营养支持EN+PN，维持水、电解质平衡。患者平稳度过感染关及围手术期。伤后42天，患者出现寒颤、高热，腹胀，心律及呼吸增快，低血压，少尿，创面渗出增多，皮片扩展、创面再生停滞，WBC2.5×109/L、血小板下降到1.2×109/L，血、痰、静脉导管、创面分泌物培养出肺炎克雷伯菌，泰能、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦钠敏感。第二次脓毒症感染途径考虑来源于深静脉导管。诊断严重脓毒症，感染性休克，MODS。根据药敏选用泰能1g/次、Q6h，舒普深6g/次，Q12h，氟康唑、0.1/次、Bid。

【其它治疗】 CRRT治疗，补液抗休克应用乳林、血浆、白蛋白，皮下注射粒细胞集落**因子、白细胞介素-11，输入血小板，血管活性药去甲肾上腺素，免疫增强调理免应用疫球蛋白、胸腺肽α1，待血小板回升到大于60×109/L后，寻找手术时机，供皮区反复取皮、小皮片移植术，营养支持EN+PN，维持水、电解质平衡。烧伤患者经历了两次严重脓毒症的打击，前后7次切削痂、取皮、植皮手术，经积极抢救治疗6个多月，患者创面愈合，目前仍在我科行后期康复治疗。