主诉

徐某，女性，45岁
2014年8月24日1:00急诊入院。

现病史

发热半天，抽搐1小时。半天前患者出现发热，高热，体温最高达41℃，无咳嗽，无咯痰，无头痛，无流涕，无腹痛，无腹泻，无尿急，尿痛，无呕吐，无胸痛等，在外口服退热药处理，1小时前患者在家出现肢体抽搐，意识障碍，持续数分钟后自行苏醒，家属急送我院就诊。既往史：2年前确诊为“食道癌”，在广州中山医院行放化疗4次，最后一次6个月前治疗。既往有慢性乙肝病史，有口服“恩替卡韦”病史。

查体

T：40.1℃，P：110次/分，R：26次/分，BP：130/80mmHg
神志清楚，对答切题，步行入院，咽部无充血，颈部软，双肺呼吸音粗，无罗音，心界不大，心律110次，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。

初步诊断

1.发热抽搐待查2.食道CA放化疗术后3.肺部感染？4.心肌炎？

【入院检查】 （8-241:00）头颅CT：颅脑CT平扫未见异常，建议进一步检查。肺部CT：左肺下叶炎症，心包积液，建议必要时复查或进一步检查。食道中下段壁增厚，结合临床。（8-241:00）血常规：WBC6.78*109/LN89.24%L6.34%HGB107g/lPLT173*109/L。血凝四项：PT10.9s，APTT30.4s，TT16.6s，FIB4.02g/l。急诊全套及心功能及CRP：Na133.7mmol/lGLU7.41mmol/lCRP27.01mg/l余未见异常。肌钙蛋白I：0.09ug/l。Pro-BNP：352pg/ml。（8-248:00）女性肿瘤五项：未见异常。生化全套：CK208U/LCK-MB29U/LHBDH192U/LAMY123U/L余未见异常。
【入院治疗】 头孢美唑2.0bid静滴，热毒宁20ml静滴，柴胡2ml肌注等处理。9:00加用低分子肝素4000IU皮下注射qd。入院后情况：患者静滴热毒宁时有出现畏冷寒颤1次，停用热毒宁，肌注柴胡后，无再畏冷寒颤，入院后患者神志清楚，无再抽搐，体温波动在38-38℃之间，无咳嗽，无胸闷，无胸痛等。8-1411:20左右，患者再次出现畏冷，高热，体温达40℃，后出现颈部后仰，意识不清，眼球上吊，呼之不应，小便失禁，无肢体抽搐，立即安定10mg肌注，安痛定2ml肌注处理，同时静滴葡萄糖酸钙，心电监测，吸氧处理。查体：神志不清，双瞳孔等大等圆，对光较迟钝，颈部软？四肢肌张力正常，双侧病理征阴性。心电监测提示血压波动在110/70mmHg左右，心律波动在120-130次左右，呼吸波动在35次左右，末梢血氧97%-98%之间。8-2412:30急复查头颅CT：左侧额部小骨瘤，余颅脑CT平扫未见异常。14:00转院。转院后检查如下：8-24头颅CT：左小脑及左额叶脑沟异常密度影，血肿？建议MR检查。鼻窦炎。肺部CT：1.双肺感染，纵膈淋巴结肿大，建议复查。2.食道中度壁稍增厚，结合病史。3.心包积液。4.T12椎体异常，结合临床。全腹CT：1.右中下腹部小肠管局部增厚，建议进一步检查。2.肝膈顶区多发囊性灶，建议增强。3.副脾。4.双侧输卵管术后？8-2416:35肌钙蛋白I：7.136ng/ml，肌红蛋白》1200ng/ml，CK-MB27.6ng/ml。BNP：475.7pg/ml。急诊全套及心功能及CRP：AST130U/LCK1042U/LK3.0mmol/lGLU10.9mmol/lCRP：80mg/l。乳酸：3.1mmol/l（正常值：0.7-2.7）血气分析：PH7.472，Pc023.15kpa下降，P0218.2kpa上升，氧饱和度99.1%。血凝四项：PT16.7s，APTT53.6s，TT18.9s，FIB4.31g/l。D-二聚体》20ug/ml。FDP：76.97ug/ml。血常规：WBC19.62*109/LN93.5%L3.3%HGB123g/lPLT88*109/L。尿常规：BLD3+PRO2+KET1+。心电图：窦性心动过速，房性早搏二联律伴室内差异性传导。心电图：窦性心动过速，频发房性早搏伴室内差异性传导。8-2418:30心脏彩超：二三尖瓣轻微返流，估测肺动脉收缩压28mmHg，左室收缩功能正常，心包中少量积液。头颅MRI：口头报告：双侧枕叶，双侧额叶多发DWI高信号。转院后治疗：导尿，插胃管。低分子肝素钠速碧林1支皮下注射。甘露醇125ml静滴Q8H，德巴金糖浆10mltid鼻饲，依达拉奉30mg静滴bid。8-25日1:00再次转入我院。检查：8-25-8:00血常规：WBC23.91*109/LN89.3%HGB125g/lPLT47*109/L。血凝四项：PT13.2s，APTT36.1s，TT18.6s，FIB4.57g/l。生化全套：ALB31.4g/lALT78U/LAST320U/LLDH847U/LCK2809U/LCKMB54U/LHBDH801U/LGLU7.7mmol/lAMY448U/L。CRP：230.03mg/l。降钙素原：32.01ng/ml。再次转入后治疗：美罗培南1.0q8h静滴，甘露醇125ml静滴q8h，低分子肝素钙4000IU皮下注射qd。再次转院后病情变化：患者体温波动37.8-39之间，心律波动120-130次，呼吸波动30-38次，血压波动在100/60mmHg左右。仍持续深昏迷，压眶无明显反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应迟钝，颈部软，四肢肌张力正常，双侧巴氏征可疑阳性。8-2514:10患者突发呼吸变慢，下降到25次，血压下降到78%，随后血压下降，心跳减慢，办理自动出院。讨论内容：1.重度脓毒血症2.脑静脉血栓3.DIC4.中毒性心肌炎心包炎5.食道CA放化疗术后诊断分析：1.患者发热，检查提示炎症指标升高明显，达到脓毒血症指标。2.患者抽搐，后出现意识障碍，去大脑皮层表现，多次CT未见明显异常，头颅MRITI,T2无明显异常信号，DWI提示双侧额叶，顶叶，小脑，基底节处高信号，结合患者感染，肿瘤病史，合并DIC，考虑静脉血栓及颅内静脉窦血栓，引起颅高压，出现抽搐，意识障碍，最后可能出现脑疝死亡。