主诉

患者，女性，15岁，因右小腿肿块伴疼痛1月余于2006年6月12日首次入院。

现病史

5月外伤后感右小腿上段肿胀，疼痛，局部皮下瘀斑，给予对症处理。之后发现右小腿肿胀加重，并且出现行走时患肢疼痛。2006年6月7日X线片检查示“右胫骨上段占位病变”。至**148医院MRI检查结果示：右胫骨近端占位性病变。为进一步诊治来我院就诊。

查体

右小腿上段肿胀，皮温增高，局部未见静脉曲张，压痛明显，可触及约4cm×4cm质硬包块。髋、膝、踝关节及足趾活动正常，末梢血运及皮肤感觉正常。

诊断结果

右胫骨近端髓腔内骨肉瘤

【实验室及辅助检查】 血生化：血清碱性磷酸酶327U/L；X线及MRI示：右胫骨上段占位病变。2006年6月14日，在我院CT引导下行右胫骨近端病变穿刺活检术，术后穿刺病理示，右胫骨近端骨小梁组织，骨小梁之间具增生的纤维组织，其中可见退变的异形细胞，考虑分化较好的骨肉瘤。
【诊疗经过】
【辅助化疗】 鉴于该患者为分化较好的骨肉瘤，遂选择给予新辅助化疗。于2006年6月开始进行，化疗用药包括：异环磷酰胺+甲氨蝶呤+阿酶素。化疗过程中给予对症支持处理。化疗顺利，出院2周后再次入院行第2疗程化疗。第2次入院时患者右胫骨近端已无疼痛感，查体右胫骨近端肿胀明显消退，查血清碱性磷酸酶74U/L，已降至正常范围。术前化疗共3次，化疗结束后复查X线片及MRI示：胫骨近端肿瘤周围水肿带消失，瘤体缩小，边界较化疗前更清晰，肿瘤边缘出现硬化带（图2）。患者化疗效果良好，为手术切除创造了良好条件。手术切除的范围是以化疗后核磁所示的肿瘤边界作为参照，在肿瘤边界远端3cm的切除瘤体。
【手术治疗】 9月15日患者行右胫骨上段骨肉瘤切除特制人工全膝关节假体置换术。术中行胫骨结节截骨，以保留髌韧带止点的腱骨界面，按术前测量，自胫骨平台下方12.5cm截骨，分离上胫腓关节，将胫骨近端连同半月板和前后交叉韧带以及胫骨上端内侧部分正常组织一并切除（图3）。安放入工特制全膝关节假体后，把胫骨结节以钢丝固定于胫骨假体以重建伸膝装置。手术过程顺利，术后X线片示假**置良好，下肢力线良好（图4）。术后病理示，右胫骨近端髓腔内骨肉瘤，肿瘤细胞坏死显著，断端髓腔未见肿瘤细胞。
【术后辅助化疗】 术后再行5个疗程化疗。每次化疗住院期间复查血清碱性磷酸酶均在正常范围。术后每年嘱患者门诊复查，至今患者关节功能良好，假**置良好，已5年7个月未发现复发或转移。
【手术要点】 股骨远端假体手术要点：①截骨充分（以术前MRI为参照）；②处理好股动脉（大收肌裂孔参照）；③力线及长度。胫骨近端假体：①截骨充分（以术前MRI为参照）；②处理好胫前、胫后动脉；③力线及长度；④重建髌韧带十分重要；⑤如软组织切除过多，行腓肠肌内侧头转位覆盖。