主诉

患者29岁，男性
水肿3个月余，持续肉眼血尿2个月

现病史

患者于入院前3个月出现鼻塞、咽痛(不伴发热)，1周后发现双下肢水肿、尿泡沫增多，查尿蛋白(++++)，血清肌酐(SCr)正常。服中药汤剂(成份不明)治疗15天后，于2个月前开始出现全程肉眼血尿，尿呈鲜红色，无血块、血丝；伴腹胀、腰酸及双下肢肌肉酸痛、乏力，无发热。当地医院继续给予中药汤剂治疗，肉眼血尿持续存在，且血压升高(170/80mmHg)。2月1日查SCr1．49mg/dl，尿素氮(BUN)22．85mg/dl，B超示双肾体积增大故转入我院。患者否认皮疹、反复发热及口腔溃疡病史，无反复腹痛、腹泻病史。从事重体力劳动，常感腰背酸痛。

查体

T37．8℃(入院后体温波动于37．2℃～37．8℃)，P90次/分，BP140/100mmHg，皮肤、黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及。眼底未见异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性?音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未扪及异常包块，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。
尿液检查：尿蛋白4．8g/d，尿沉渣红细胞1600万/ml(多形)，管型0．2万/ml，白细胞2～3/HP,尿蛋白电泳：分子量＞7万13．6%,6～7万80%，＜6万6．4%。血液检查：Hb10．6g/dl,网织红细胞0．6%,WBC4700/μl,中性66%，淋巴30%，单核细胞4%,血小板12．7万/μl，C反应蛋白(CRP)50mg/L,血沉(ESR)82mm/h。血清胆红素正常，白蛋白29．1g/L,球蛋白24．2g/L,丙氨酸转氨酶14U/L,天冬氨酸转氨酶24U/L；胆固醇5．87mmol/L,甘油三酯2．03mmol/L，BUN23．8mg/dl，Scr1．46mg/dl,尿酸486μmol/L。抗肾小球基底膜(GBM)抗体、ANA、抗ds-DNA、抗Sm抗体阴性。免疫球蛋白正常，补体C31．02g/L,C40．358g/L。类风湿因子阴性。

辅助检查

双肾B超：左肾125mm×51mm×58mm,右肾119mm×52mm×59mm，皮质回声稍增强。心电图：窦性心律不齐，左心室高电压。X线胸片、肝胆胰脾、心脏超声均未见异常。甲状腺B超未见肿大及占位。肾活检病理：(1)肾小球：14个肾小球，7个阶段纤维细胞性新月体(占50%)。肾小球分叶肿胀明显，细胞数140～160个/球，脏层上皮肿胀，较多袢内皮细胞增殖2～4个/袢，系膜区中-重度增宽，系膜细胞2～4个/系膜区，阶段区域系膜细胞堆积，系膜基质明显增多，呈小结节样改变。未见袢坏死。PASM-Masson：少数外周袢阶段分层。(2)小管间质：较多小管扁平、再生，少量小管炎，散在小管基膜增厚。间质小灶性增宽，有纤维化及单个核细胞浸润，一处见较多中性粒细胞。(3)间质血管未见明显异常。免疫荧光：IgA++，IgG+，IgM+，C3+，C1q+弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。免疫组化分析：CD68+细胞：肾小球内最高19个/球，间质764个/mm2。

【个人史、家族史】 无特殊。
【病情分析】 患者为青年男性，上呼吸道感染后起病，临床以肉眼血尿、蛋白尿、高血压伴轻度氮质血症，双肾肿大为特征，肾活检病理组织学特点为肾小球50%新月体形成；免疫荧光发现肾小球有多种免疫球蛋白及补体成份沉积，临床及病理改变符合新月体肾炎(免疫复合物型)。临床首先排除了抗-GBM肾炎，狼疮性肾炎及感染后肾炎。因免疫荧光检查发现系膜区免疫球蛋白以IgA沉积为主，结合临床，符合“IgA肾病”的特点。如果不进一步分析病情，寻找病因，很容易诊断为“原发性IgA肾病”。但仔细分析本例病情特点，发现其并不符合原发性IgA肾病，应该患者持续肉眼血尿长达2个月，而IgA肾病的肉眼血尿为发作性，持续时间往往较短；双肾明显肿大；低热、ESR、CRP增高表明有全身炎症反应；肾活检：肾小球毛细血管内皮细胞增生显著，肾组织大量单个核细胞浸润。因此临床应积极寻找继发性IgA肾病的病因，包括：过敏紫癜性肾炎、肝硬化、炎性肠病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、Reiter’s综合征、感染、肿瘤(如甲状腺腺瘤)、自身免疫性疾病(桥本甲状腺炎，Graves病)等，本例重点排除以下几种疾病：(1)过敏紫癜性肾炎：因患者肾活检组织学见有较多阶段新月体形成，需除外过敏紫癜性肾炎。但患者无皮疹，因此不支持过敏性紫癜的诊断。(2)甲状腺疾病：多种甲状腺疾病(包括Graves病、桥本甲状腺炎、甲状腺肿瘤)等可造成肾脏损害，肾活检病理可为系膜增生(包括IgA沉积)及膜性病变、FSGS样病变等。但如果临床症状较隐匿，易漏诊；此外治疗甲状腺疾病的药物，如丙基硫氧嘧啶可造成药物相关性血管炎。本例患者无甲状腺疾病病史，甲状腺B超正常，因此排除了甲状腺相关的肾脏病。(3)炎性肠病：包括溃疡性结肠炎和Crohn＇s病,仔细询问病史有无肠道症状至关重要，本例无反复腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状，临床可除外炎性肠病。(4?雪强直性脊柱炎(AS)及类风湿性关节炎(RA)。症状明显的典型AS及RA病例诊断并不难，但病程早期症状隐匿者极易漏诊或误诊。由于本例为青年男性，有全身炎症反应，必需明确是否有AS。进步询问病史及检查发现，该病人既往有全身肌肉酸痛史4年，晨起腰骶部疼痛、发僵，活动后症状减轻，入院前3个月上述症状加重。体检：腰椎活动度试验正常，向右侧侧弯时感左腰痛。Patrick试验(下肢4字征)阳性，骨盆按压试验阳性。X线片显示：左骶髂关节间隙消失(图3)，骨密度增高；左侧腰椎间关节融合。检验：HLA-B27阴性。至此，强直性脊柱炎诊断明确。
【最后诊断】 强直性脊柱炎，强直性脊柱炎相关性肾炎，肾小球50%新月体形成，慢性肾脏疾病(CKD)2期。
【治疗及随访】 给予患者甲泼尼龙(0．5g静滴×3天)联合环磷酰胺(CTX)静滴冲击疗法。治疗后患者肉眼血尿、管型、白细胞逐渐消失，腰酸、乏力逐步好转；随访6个月蛋白尿、血尿减轻，贫血纠正，CRP正常，SCr降至0．97mg/dl，ESR降至28mm/h，目前继续间断CTX冲击治疗。
【讨论】 强直性脊柱炎(AS)在中国人群中并不少见，但绝大多数被漏诊，尤其在病程早期较难诊断。AS是一种原发于关节的慢性、进行性的炎性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱及外周的大关节。事实上是类风湿性关节炎(RA)的一种变异，其好发年龄20～30岁，男性多见(90%为男性)。AS是一种系统性疾病，除关节损伤外，常常合并有不同程度肾外脏器或组织受累，如虹膜睫状体炎或结膜炎(25%)；心肌炎(10%)，少数患者有主动脉关闭不全和心电图异常。与一般RA不同，AS患者血清类风湿因子及抗核抗体常阴性，但多有血沉增快及轻度贫血，典型影像学检查可见单侧或双侧骶髂关节炎征象，如软骨下骨缘模糊，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。但病程早期X线摄片常难以发现异常，CT或MRI有助于判断早期骶髂关节炎。脊柱表现有椎体骨质疏松和方形改变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化及骨桥形成，晚期有广泛严重的骨化性骨桥，形成“竹节样”改变。AS的诊断需结合患者症状、体征、血清学检查、影像学检查。当患者出现已下临床征象时，应高度怀疑AS：①年龄40岁以下；腰骶部疼痛和僵硬逐渐加重；活动后疼痛、不适和晨僵可以减轻；症状持续存在超过3个月；背部有晨僵现象。实验室检查(贫血、血沉增快、HLA-B27阳性)及骶髂关节、脊柱影像学检查有助于AS的诊断。本例临床症状、体征、X线检查结合实验室检查完全符合AS的诊断。AS肾脏损害与RA类似，文献报道的RA相关肾脏病损害病理类型呈现多样化，根据发病机制可分为三类，一类与原发病直接相关，另一类为治疗药物相关，第三类为肾淀粉样变性。治疗AS的药物导致的肾脏病，国外以金制剂(如英国)、镇痛剂多见，青霉胺引起的肾病国内也有报道，长期持续存在的炎症反应可致肾淀粉样变性(AA型)。与AS直接相关的肾脏损害肾活检病理改变很不均一，可以表现为多种病变类型，以膜性、膜增生性肾炎最多见，轻者单纯系膜增生，严重者可为膜增生性肾炎、新月体性肾小球肾炎。免疫荧光检查可见不同类型免疫球蛋白如IgG、IgA及补体沉积，反应不同的免疫发病机制参与，如循环免疫复合物沉积，细胞介导的组织损伤。AS及RA的基本病变是血管炎，在肾脏表现为肾小球毛细血管袢坏死，阶段新月体形成或伴间质小血管坏死，此过程常为细胞介导的免疫反应。本例临床表现有持续肉眼血尿，肾小球内皮细胞增生显著、细胞浸润，新月体形成，表明肾小球血管炎的存在，肾组织中大量CD68+细胞浸润表明巨噬细胞直接参与了肾脏损伤，支持肾损害与AS直接相关。