主诉

患者于半月前开始出现咽痛、发热，体温波动于37.7℃——38.2℃，自服复方磺胺甲基异噁唑（SMZco），未见好转。8月22日至当地医院就诊，接受林可霉素治疗后，当天晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹，伴瘙痒感，于25日再次至当地医院就诊，接受喹诺酮类药物（具体不详）和对乙酰胺基酚治疗后，患者即出现颜面部浮肿，不伴腹胀、下肢浮肿等不适。8月29日至当地中医院就诊，接受中药治疗后，患者皮疹以及颜面水肿较前好转，但仍发热，最高达39℃。9月3日，患者入当地医院，查血常规：白细胞（WBC）10.3×109/L,中性粒细胞比例（N）：80%.肝功能：碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）轻度增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗（具体用量不详）后，皮疹基本消退，体温仍波动在38℃——40℃，加用左氧氟沙星，并于9月14日改用琥珀氢化可的松150mg,每日两次治疗。患者入本院前3天仍有反复发热，体温最高达40℃以上。

现病史

患者于半月前开始出现咽痛、发热，体温波动于37.7℃——38.2℃，自服复方磺胺甲基异噁唑（SMZco），未见好转。8月22日至当地医院就诊，接受林可霉素治疗后，当天晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹，伴瘙痒感，于25日再次至当地医院就诊，接受喹诺酮类药物（具体不详）和对乙酰胺基酚治疗后，患者即出现颜面部浮肿，不伴腹胀、下肢浮肿等不适。8月29日至当地中医院就诊，接受中药治疗后，患者皮疹以及颜面水肿较前好转，但仍发热，最高达39℃。9月3日，患者入当地医院，查血常规：白细胞（WBC）10.3×109/L,中性粒细胞比例（N）：80%.肝功能：碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）轻度增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗（具体用量不详）后，皮疹基本消退，体温仍波动在38℃——40℃，加用左氧氟沙星，并于9月14日改用琥珀氢化可的松150mg,每日两次治疗。患者入本院前3天仍有反复发热，体温最高达40℃以上。

查体

患者于半月前开始出现咽痛、发热，体温波动于37.7℃——38.2℃，自服复方磺胺甲基异噁唑（SMZco），未见好转。8月22日至当地医院就诊，接受林可霉素治疗后，当天晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹，伴瘙痒感，于25日再次至当地医院就诊，接受喹诺酮类药物（具体不详）和对乙酰胺基酚治疗后，患者即出现颜面部浮肿，不伴腹胀、下肢浮肿等不适。8月29日至当地中医院就诊，接受中药治疗后，患者皮疹以及颜面水肿较前好转，但仍发热，最高达39℃。9月3日，患者入当地医院，查血常规：白细胞（WBC）10.3×109/L,中性粒细胞比例（N）：80%.肝功能：碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）轻度增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗（具体用量不详）后，皮疹基本消退，体温仍波动在38℃——40℃，加用左氧氟沙星，并于9月14日改用琥珀氢化可的松150mg,每日两次治疗。患者入本院前3天仍有反复发热，体温最高达40℃以上。

辅助检查

【分析讨论】 是结缔组织病还是感染？患者为青年男性，病程可以分为两个阶段，第一阶段突出表现为皮疹和发热，皮疹为典型戈特隆疹，发热为中低热，外院诊断“皮肌炎”,用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。第二阶段自左足趾破溃起，之后出现腹股沟肿物及寒颤、高热。辅助检查：CK轻度升高，肌电图基本正常，皮肤活检为血管炎样皮疹，ANA（+）1∶140,胸部高分辨CT提示肺间质病变。
【诊断要点】 ①皮肌炎：患者病程中有典型的戈特隆征，肌酶升高，肺间质纤维化，支持该诊断；但患者无肌痛、肌无力。患者第二阶段的发热似乎用肌炎活动不好解释，外院也曾考虑肌炎活动而予激素加量治疗，并无明显效果。②感染：患者发热，骨穿提示感染骨髓象，有左足皮肤溃烂、腹股沟痛性包块，B超提示包块低回声，抗生素治疗有效，因此在病程第二阶段，感染的可能性比较大，尤其注意可能引起肉芽肿性感染的结核、奴卡菌、放线菌、非结核分枝杆菌等感染。可行足部皮肤破溃处分泌物培养及腹股沟包块活检。患者口腔有白斑，警惕真菌感染。患者有肺间质病变要注意有无合并感染，应留痰培养。③合并其他结缔组织病：患者近期病情加重，是否合并有系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎（如可能引起肉芽肿样病变的韦格纳肉芽肿）等，但目前均无相关的证据。④肿瘤：皮肌炎患者合并肿瘤非常常见，肿瘤可以导致发热。肌炎合并的肿瘤多为实体瘤，应注意寻找证据。
【病例分析】 我们考虑到非结核分枝杆菌生长速度明显较结核杆菌快，遂与细菌室人员沟通，考虑心包积液培养的抗酸杆菌菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群不同，更像非结核分枝杆菌，且结合本例患者用五联抗结核治疗的同时，仍出现心包积液、胸腔积液、纵隔内淋巴结肿大等情况，因此非结核分枝杆菌感染的可能性更大。非结核分枝杆菌对利福平、异烟肼、吡嗪酰胺欠敏感，对利福喷汀、乙胺丁醇、阿米卡星、克拉霉素及喹诺酮类抗生素敏感，故在原有治疗的基础上加用利福喷汀、克拉霉素治疗。乳糜胸的出现，考虑其原因为非结核分枝杆菌造成纵隔淋巴结肿大，压迫胸导管而导致其阻塞、破裂、渗漏。为此，需限制脂肪摄入，给予低脂饮食。经过2个月的抗非结核分枝杆菌感染治疗，患者体温逐渐控制，高峰波动在37℃左右，呼吸、吞咽困难逐渐缓解、消失；颈部淋巴结明显缩小；左腹股沟伤口逐渐愈合。ESR逐渐下降：由59mm/h降至33mm/h再降至9mm/h.经胸腔反复闭式引流和穿刺置管引流后，胸水逐渐由乳糜样变成黄色浑浊液体。复查胸部CT:双侧胸腔积液、心包积液均较前减少，纵隔内病变亦有吸收。胸腔积液超声：双侧已形成多发分隔。UCG提示：上腔静脉吸气变化率

诊治经过

【分析讨论】 是结缔组织病还是感染？患者为青年男性，病程可以分为两个阶段，第一阶段突出表现为皮疹和发热，皮疹为典型戈特隆疹，发热为中低热，外院诊断“皮肌炎”,用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。第二阶段自左足趾破溃起，之后出现腹股沟肿物及寒颤、高热。辅助检查：CK轻度升高，肌电图基本正常，皮肤活检为血管炎样皮疹，ANA（+）1∶140,胸部高分辨CT提示肺间质病变。
【诊断要点】 ①皮肌炎：患者病程中有典型的戈特隆征，肌酶升高，肺间质纤维化，支持该诊断；但患者无肌痛、肌无力。患者第二阶段的发热似乎用肌炎活动不好解释，外院也曾考虑肌炎活动而予激素加量治疗，并无明显效果。②感染：患者发热，骨穿提示感染骨髓象，有左足皮肤溃烂、腹股沟痛性包块，B超提示包块低回声，抗生素治疗有效，因此在病程第二阶段，感染的可能性比较大，尤其注意可能引起肉芽肿性感染的结核、奴卡菌、放线菌、非结核分枝杆菌等感染。可行足部皮肤破溃处分泌物培养及腹股沟包块活检。患者口腔有白斑，警惕真菌感染。患者有肺间质病变要注意有无合并感染，应留痰培养。③合并其他结缔组织病：患者近期病情加重，是否合并有系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎（如可能引起肉芽肿样病变的韦格纳肉芽肿）等，但目前均无相关的证据。④肿瘤：皮肌炎患者合并肿瘤非常常见，肿瘤可以导致发热。肌炎合并的肿瘤多为实体瘤，应注意寻找证据。
【病例分析】 我们考虑到非结核分枝杆菌生长速度明显较结核杆菌快，遂与细菌室人员沟通，考虑心包积液培养的抗酸杆菌菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群不同，更像非结核分枝杆菌，且结合本例患者用五联抗结核治疗的同时，仍出现心包积液、胸腔积液、纵隔内淋巴结肿大等情况，因此非结核分枝杆菌感染的可能性更大。非结核分枝杆菌对利福平、异烟肼、吡嗪酰胺欠敏感，对利福喷汀、乙胺丁醇、阿米卡星、克拉霉素及喹诺酮类抗生素敏感，故在原有治疗的基础上加用利福喷汀、克拉霉素治疗。乳糜胸的出现，考虑其原因为非结核分枝杆菌造成纵隔淋巴结肿大，压迫胸导管而导致其阻塞、破裂、渗漏。为此，需限制脂肪摄入，给予低脂饮食。经过2个月的抗非结核分枝杆菌感染治疗，患者体温逐渐控制，高峰波动在37℃左右，呼吸、吞咽困难逐渐缓解、消失；颈部淋巴结明显缩小；左腹股沟伤口逐渐愈合。ESR逐渐下降：由59mm/h降至33mm/h再降至9mm/h.经胸腔反复闭式引流和穿刺置管引流后，胸水逐渐由乳糜样变成黄色浑浊液体。复查胸部CT:双侧胸腔积液、心包积液均较前减少，纵隔内病变亦有吸收。胸腔积液超声：双侧已形成多发分隔。UCG提示：上腔静脉吸气变化率

【分析讨论】 是结缔组织病还是感染？患者为青年男性，病程可以分为两个阶段，第一阶段突出表现为皮疹和发热，皮疹为典型戈特隆疹，发热为中低热，外院诊断“皮肌炎”,用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。第二阶段自左足趾破溃起，之后出现腹股沟肿物及寒颤、高热。辅助检查：CK轻度升高，肌电图基本正常，皮肤活检为血管炎样皮疹，ANA（+）1∶140,胸部高分辨CT提示肺间质病变。
【诊断要点】 ①皮肌炎：患者病程中有典型的戈特隆征，肌酶升高，肺间质纤维化，支持该诊断；但患者无肌痛、肌无力。患者第二阶段的发热似乎用肌炎活动不好解释，外院也曾考虑肌炎活动而予激素加量治疗，并无明显效果。②感染：患者发热，骨穿提示感染骨髓象，有左足皮肤溃烂、腹股沟痛性包块，B超提示包块低回声，抗生素治疗有效，因此在病程第二阶段，感染的可能性比较大，尤其注意可能引起肉芽肿性感染的结核、奴卡菌、放线菌、非结核分枝杆菌等感染。可行足部皮肤破溃处分泌物培养及腹股沟包块活检。患者口腔有白斑，警惕真菌感染。患者有肺间质病变要注意有无合并感染，应留痰培养。③合并其他结缔组织病：患者近期病情加重，是否合并有系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎（如可能引起肉芽肿样病变的韦格纳肉芽肿）等，但目前均无相关的证据。④肿瘤：皮肌炎患者合并肿瘤非常常见，肿瘤可以导致发热。肌炎合并的肿瘤多为实体瘤，应注意寻找证据。
【病例分析】 我们考虑到非结核分枝杆菌生长速度明显较结核杆菌快，遂与细菌室人员沟通，考虑心包积液培养的抗酸杆菌菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群不同，更像非结核分枝杆菌，且结合本例患者用五联抗结核治疗的同时，仍出现心包积液、胸腔积液、纵隔内淋巴结肿大等情况，因此非结核分枝杆菌感染的可能性更大。非结核分枝杆菌对利福平、异烟肼、吡嗪酰胺欠敏感，对利福喷汀、乙胺丁醇、阿米卡星、克拉霉素及喹诺酮类抗生素敏感，故在原有治疗的基础上加用利福喷汀、克拉霉素治疗。乳糜胸的出现，考虑其原因为非结核分枝杆菌造成纵隔淋巴结肿大，压迫胸导管而导致其阻塞、破裂、渗漏。为此，需限制脂肪摄入，给予低脂饮食。经过2个月的抗非结核分枝杆菌感染治疗，患者体温逐渐控制，高峰波动在37℃左右，呼吸、吞咽困难逐渐缓解、消失；颈部淋巴结明显缩小；左腹股沟伤口逐渐愈合。ESR逐渐下降：由59mm/h降至33mm/h再降至9mm/h.经胸腔反复闭式引流和穿刺置管引流后，胸水逐渐由乳糜样变成黄色浑浊液体。复查胸部CT:双侧胸腔积液、心包积液均较前减少，纵隔内病变亦有吸收。胸腔积液超声：双侧已形成多发分隔。UCG提示：上腔静脉吸气变化率