主诉

患者女性，56岁、39公斤
间断咳痰、乏力、盗汗、低热1个月

查体

入院后查痰抗酸菌涂片3次均阳性。胸片示，双肺上中多发斑片，结节影，右肺上可见一厚壁透光区。既往无传染病、高血压、糖尿病、药物过敏史。诊断为肺结核和肠结核。

诊治经过

患者住院后期和出院后治疗期间，4次痰培养（-），PPD试验（-），肺部X片和CT结果对比，无新的浸润灶形成，病情稳定，恢复良好。在使用乙胺丁醇（EMB）前，患者视力正常。治疗11个月后患者出现脚趾麻木症状，此后20多天出现视力下降，麻木加重，未采取措施。治疗13个月后，双眼视力急剧下降，停用乙胺丁醇。乙胺丁醇视神经损害的诊断依据为：①抗结核治疗服用乙胺丁醇；②患者感觉视力模糊，视力减退；③视觉功能检查，视力减退、视野缺损，色觉异常等；④排除其他引起视神经炎病因；⑤光学相干断层摄影（OCT）、视觉激发电位（VEP）检测异常。视神经损害与乙胺丁醇的使用有合理的时间关系，且具有多重危险因素。不能除外患者可能为药源性疾病。

【讨论】 乙胺丁醇为目前结核药物中最常用的抑菌剂。其导致视神经损害的发病率为2%~15%，全球每年约10万人发生EMB眼损害，我国每年有8000~1.6万人。EMB视神经损害发生时间多在服药后1~6个月。患者接受EMB治疗5个月后出现症状，并逐渐加重。发生视神经毒性的危险因素包括EMB剂量、肾功能、年龄及基因变异，其中剂量与视神经毒性相关性最强。EMB《15mg/kg时，该发生率《1%；EMB为25mg/kg时，发生率为5%，EMB为30mg/kg时，发生率为18%。患者药物方案基本符合世界卫生组织结核治疗指南，但是EMB未严格按用法用量及注意事项执行。说明书明确指出首次使用该药的初始剂量为15mg/kg，使用2个月后，剂量也应降至15mg/kg，该患者一直使用19mg/kg。另外用药前、中、后需要检查视力，当药量＞15mg/kg，尤其要注意。此外，异烟肼超量，按20mg/kg计算使用最大量为0.78g，该患者使用最大剂量为0.9g。患者服药11个月后出现视功能损害。
【病例分析】 在结核病的治疗中，乙胺丁醇的作用不可忽视。医师和药师要对药源性视神经损害提高警惕，并应在用药前后进行用药教育和提醒。减少药源性视神经损害的方法包括：控制日剂量，缩短疗程。对于肾功能减退者，视神经、视网膜疾病者，应禁用。对于肝功能不全、痛风病史、糖尿病、孕妇及老年人，应慎用，13岁以下幼儿最好不用。此外，注意监测眼科症状，及时治疗，乙胺丁醇引起的眼损害一般可逆。