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肺心病酷似心肌病1例

h****l其他医务者

更新时间:2014-05-20 09:51

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病例摘要

【基本信息】女,32岁

【病案介绍】

主诉

【分析】 患者系青年男性,主要表现为发热、咳痰、痰中带血,影像学表现为双肺散在斑片影、肋膈角变钝、心影向两侧扩大(呈烧瓶状),痰培养提示多重感染,血WBC、PLT下降,肝酶升高,甲功减低,临床首先考虑肺部重症多重感染。特别是结合患者T细胞亚群、免疫球蛋白、补体减低,提示患者存在严重免疫功能缺陷。免疫缺陷病可分为原发性和继发性:1.原发性免疫缺陷病(PID)是一组由于先天性免疫系统缺陷导致机体免疫功能不全的疾病,往往在婴幼儿期发病,且多数死于儿童期。但是其中的常见变异型免疫缺陷病(CVID)发病年龄不定,多见于青壮年,男女均可发生。该患者自幼有反复呼吸道感染病史,本次出现严重的肺部混合感染,外院所查免疫球蛋白和T细胞亚群减低,应考虑CVID。但CVID预后差,如果幼年即发病,很少能生存到成年,且CVID是以抗体缺陷为主,无法解释患者如此低下的细胞免疫。因此,应复查免疫球蛋白、T细胞亚群。另外也应注意CVID易出现自身免疫性疾病或肿瘤。2.感染许多病毒、细菌、真菌、原虫等急慢性感染常引起机体抵抗力低下,使病情迁延并且易并发其他病原体感染,造成病情严重和复杂化。其中HIV感染导致获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是典型的不容忽视的例子,应查HIV抗体。3.肿瘤免疫系统本身的各种肿瘤如淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等,由于肿瘤细胞分泌的免疫抑制因子、恶液质等原因可导致免疫功能低下。尽管患者本次发病急剧,缺乏慢性消耗的证据,仍应注意筛查除外。4.自身免疫性疾病患者有血液、肺脏等多系统损害表现,补体减低,应警惕自身免疫性疾病,特别是系统性红斑狼疮(SLE)。SLE可以出现T细胞减少,但由于T细胞调节障碍导致B细胞功能亢进,一般会产生多克隆免疫球蛋白和多种自身抗体,但患者外院所查免疫球蛋白反而减少,不太符合。下一步应检测抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)、补体、免疫球蛋白、尿常规等指标。
【最终诊断】 重症系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮肾炎,肺泡出血。根据已回报的各项检查结果临床考虑:(1)桥本甲状腺炎诊断明确,该病可以导致淡漠少言、反应迟钝等表现,但不能解释病情全貌。(2)细胞免疫缺陷:患者多次查T细胞亚群提示CD4+和CD8+T细胞水平显著低下,但多次查免疫球蛋白水平均正常,不支持CVID。患者细胞免疫功能低下,可以继发任何感染,结合患者①咳铁锈色痰;②影像学表现为肺部阴影;③多次痰培养提示肺炎克雷伯菌,诊断肺炎克雷伯菌肺炎。同时由于痰液黏稠,呈拉丝状,细胞免疫功能低下,入院前后曾用大量抗生素,胸片示双肺病变弥漫,呈棉块状,故不能排除真菌感染。另外CMV抗原阳性也证实同时合并CMV感染。所以患者肺部多重感染诊断明确,应根据药敏针对性地选用抗生素。该患者CD4+和CD8+T细胞均显著低下,CD4/CD8比例倒置,细胞免疫缺陷的原因是什么?临床考虑感染,但既已同时累及肺、肾、血液等各个系统,除HIV感染外,没有任何一种感染能够解释如此低下的细胞免疫功能。但如果是HIV感染,这样低下的T细胞水平已属AIDS期,AIDS主要为CD4+T细胞减少,然而患者CD8+T细胞也极度低下,并且多次查HIV-Ab均阴性,所以不能诊断AIDS。结合患者自幼多病,是否可能的确存在先天性的细胞免疫功能减低,在合并感染后进一步加重?亦或是同时合并其他基础疾病,从而导致细胞免疫缺陷?值得重视的是,患者在外院查尿常规、肾功能正常,但入院后多次查尿常规见大量蛋白尿、血尿,提示病情进展,肾脏损害明确,那么其性质是什么?⑴慢性肾小球肾炎(CGN)?然而患者呈现急性病程,肾脏损害更是新近出现,并且CGN也无法解释其他全身表现;⑵泌尿系统感染?患者从无泌尿系感染症状,多次尿培养阴性,所以肾脏病变不能用感染解释。⑶系统性红斑狼疮(SLE)?患者肾脏病变表现为肾病综合征,镜下血尿,肾功能不全失代偿,再结合其多系统损害表现包括:①血液系统:血三系细胞下降;②呼吸系统:呼吸困难,咯血,双肺片状模糊影;③中枢神经系统:淡漠少言,反应迟钝;④心脏:EF值下降,肺动脉高压;⑤肝脏:转氨酶升高;⑥多浆膜腔积液:心包积液、胸腔积液等,ESR增快、补体减低,并且合并其他自身免疫病如桥本甲状腺炎,因此高度怀疑SLE。文献报道ANA阴性的SLE很少见(4%~13%),这部分患者多存在其他抗体如抗SSA、抗SSB、ACL等。但本例患者各种自身抗体检查均阴性,故暂时很难做出SLE的诊断。另外,在病程早期当体内抗原多于抗体时,抗体与抗原结合形成循环免疫复合物沉积下来,有可能出现ANA假阴性结果。因此,肾穿意义重大,可协助明确SLE诊断,但患者目前状况无法耐受肾穿。综上所述,该病人肺部病变是单纯感染,亦或是SLE的肺部表现,或者兼而有之,值得尽早明确,关系治疗方向和方案的确定。除上述影像学、痰培养检查外,还应考虑纤维支气管镜检查同时行肺泡灌洗和经支气管镜肺活检,这也是诊断和鉴别诊断的重要手段之一。但同样因患者一般状况极差而无法耐受。下一步应进行自身抗体的重复测定,并密切关注肾脏病变的进展,积极抗感染、加强支持治疗。入院3周根据病原学检查和相应的药敏结果,先后予病人替卡西林/克拉维酸、头孢噻肟、伊曲康唑等抗感染,输白蛋白、全血、营养支持,并加强利尿。患者喘憋、咳嗽加重,整日端坐呼吸,咳白黏痰,间断咳血痰,血痰量逐渐增多。胸片(图2)示双肺片状模糊影较前增多、范围扩大。尿量减少,水肿逐渐加重,每日予速尿400~800mg,尿量仅1000ml/d。查体:体温波动38.4℃~38.6℃,P100~120次/分,R25~30次/分,BP110/70mmHg,颜面、双下肢、会阴重度水肿,口唇紫绀,双上肺散在哮鸣音,双侧中下肺大量湿啰音,心音低钝。血Cr逐渐升至3.26mg/dl,BUN98.9mg/dl。血气分析(面罩吸氧8L/min):pH7.48,PCO230.5mmHg,PO265mmHg,SaO292%,HCO3-19mmol/l。UCG:大量心包积液。肘静脉压:12cmH2O。痰培养为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。患者病情急剧进展,已出现肺、肾、心脏等多器官功能衰竭(MOF)表现。患者肺部表现十分突出,喘憋加重,咯血增多,I型呼衰,影像学提示双肺浸润影在迅速进展。患者有心衰表现,但咳鲜血痰,而不是粉红色泡沫痰,胸部X线表现也不是肺水肿表现,难以用心衰解释。肺炎也可以出现咯血,但咯血量一般不大。肺炎克雷伯菌肺炎的特点为咳铁锈色痰,但是经过积极针对性抗感染治疗后,痰培养已没有肺炎克雷伯菌,而出现MRSA,在此过程中咯血量还在继续增多,结合临床及影像学检查,考虑弥漫性肺泡出血可能性大。入院后发现患者有大量蛋白尿,镜下血尿,急性肾功能衰竭,使得肾脏受累也渐成为关注的焦点之一。SLE似乎可以解释病情全貌:弥漫性肺泡出血,肾病综合征,急进型肾小球肾炎(**N),血三系下降,多浆膜腔积液,发热;尽管所有抗体检测结果为阴性,且同时合并重症感染,给SLE的诊断和治疗提出了巨大困难,但是患者病情危重,生命危在旦夕,激素的应用势在必行,只有在积极抗感染的同时,加强原发病的治疗,才可能有一线生机。入院第3周,在征得家属的充分理解和知情同意后,予琥珀酸氢考300mg/d静点,并开始持续床旁血滤(CVVH)、呼吸机辅助呼吸。复查ANA(+)[H1:640,Farr74.24%,IF-TE(+)1:80]。当日即开始激素冲击治疗(甲泼尼龙0.5g、1g、1g、0.5g,共4天),继之琥珀酸氢考300mg/d静点,并予环磷酰胺(CTX)0.6g静推1次。同时根据痰培养为MRSA及铜绿假单胞菌,调整抗生素为万古霉素及头孢他啶。激素冲击结束第1天及1周后复查胸片(图3):双肺片状模糊影较前变淡、吸收。激素冲击结束第3天胸部CT(图4):双肺大片浸润影,大量毛玻璃样改变。4天后脱机成功,并停止CVVH,第4周停用所有抗生素。体温最高37.2℃~37.6℃,偶咳嗽,未再咳痰、咯血,可平卧,水肿消失,尿量1500~2000ml/日。查体:P90次/分,R18次/分,SaO2:100%(自然状态),双肺(-),腹水征(+)。血WBC、PLT恢复正常。Cr2.2~2.3mg/dl,BUN50~60mg/dl,复查甲功正常。再次检测ANA及抗dsDNA出现高滴度阳性,至此诊断明确:重症SLE,狼疮肾炎,肺泡出血。经过激素冲击和CTX治疗,患者病情明显好转。该病例的诊断难点在于:(1)ANA最初为阴性;(2)患者首发症状为弥漫性肺泡出血,该症很少见,发病率约占SLE的2%,是SLE的潜在危重并发症,病死率高达50%以上。肺泡出血患者中20%可作为SLE的首发症状,与感染的鉴别十分困难。近1/3肺泡出血患者可同时合并肺部感染。(3)SLE可以出现淋巴细胞减少,但如此严重的细胞免疫缺陷尚未见文献报道,这也给诊断造成了困难。此外,应注意到患者一直有精神改变,在补充甲状腺素片后甲功已恢复正常,但精神状态未改善,结合SLE的诊断,应考虑中枢神经系统(CNS)受累,需行腰穿。在第一次冲击结束后2周,患者未再咳嗽咳痰、咯血、喘憋,胸片(图5)、胸CT(图6)示双肺浸润影吸收、变淡。病人的情绪有一定改善,可简单回答问题。体温最高37.0℃~37.5℃,仍诉腹胀、纳差,腹水征(+)。血WBC及PLT再次下降。ALT渐升至308U/L。24h尿蛋白1.6g。ANA(+)[H1:160,Farr55.5%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5012U/ml,C330mg/dl,C44.8mg/dl。ESR15mm/第1hr末。腰穿:CSF压力120cmH2O,常规:细胞数4/ml,WBC0/ml;生化:PRO46.5mg/dl,糖、氯化物正常;ANA(+)原液。该病人中枢神经系统受累也得以明确,腰穿证实有狼疮脑病。其情感障碍可能与狼疮脑病、甲状腺功能减低、性格内向等诸多因素有关。目前病人肺部病变稳定,而肾脏、血象和肝功损害未控制,抗dsDNA高滴度阳性、补体水平仍低,提示全身病情仍有活动,同时由于血象和肝功的原因,免疫抑制剂难以规律应用,这对于病情的控制和激素的减量不利。基于上述原因,应该考虑第二次激素冲击治疗。入院第5周,给予病人第二次激素冲击(甲泼尼龙1.0g/d共3天),加用霉酚酸酯(骁悉)0.5gtid。胸片(图7)、胸CT(图8)提示肺内病变进一步好转。血WBC、PLT恢复正常,ALT降至100U/L,Cr降至1.65~1.91mg/dl,24h尿蛋白降至0.49~1.3g,ANA(+)[H1:160,Farr26.9%,IF-TE(+)1:40]。入院第6周,病人PLT再次下降至39×109/L,24h尿蛋白2.69g,Cr缓慢升至2.0mg/dl。免疫组查房建议加强免疫抑制剂治疗,试用CTX,并加用长春新碱(VCR),可考虑血浆置换。两次予病人VCR2mg静脉注射,两次予CTX0.2g静脉注射。因经济原因未行血浆置换。住院8周后患者出院,生活基本自理,情绪转佳,能主动与人交流,无咳嗽、咳痰,体温最高37.1℃~37.3℃,尿量2000ml/d。SaO2:100%(自然状态),心肺(-),腹水(+),双下肢不肿。血WBC4.35×109/L,L0.19×109/L,HB74g/L,PLT47×109/L。肝肾功:ALT90U/L,ALB2.2g/L,Cr2.36mg/dl,BUN65.4mg/dl。ANA(+)[H1:80,Farr22.3%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5039.7U/ml,C339.1mg/dl,C412.6mg/dl。继续用**龙60mgqd,霉酚酸酯0.5tid,CTX累计1.1g,VCR已用2次共4mg。通过这例重症狼疮病人的诊治,我们可以得到许多启示,同时也有许多问题值得思考:1.SLE肺受累可表现为胸膜炎、间质纤维化、急性狼疮性肺炎、肺泡出血等。其中弥漫性肺泡出血很少见,文献报道发病率低,死亡率高达50%以上,多数与SLE肾脏受累同时存在。对于咯血、呼吸困难、呼吸衰竭、肺部浸润病变的SLE患者应警惕肺泡出血。治疗主要是激素冲击及免疫抑制剂,血浆置换对预后改善不明显。SLE肺受累大多较轻,但其中重症者并不少见,并且常常出现多器官功能衰竭,临床上与感染极难鉴别。呼吸道感染在SLE患者中发病率很高,是SLE发病和死亡的重要原因,仅次于败血症和肾功能衰竭。因此对SLE患者任何新出现的肺部浸润都必须首先重点除外肺部感染,必须通过病理证实及有创性检查以除外其他引起肺部病变的原因,应积极行血培养、痰培养、支气管镜检查或开放肺活检。临床医生应提高对SLE肺受累,尤其是肺泡出血的认识,以期早期诊断、早期治疗。2.从发病机制上看,SLE实质为一种T细胞疾病,SLE患者T细胞调节功能障碍在其发病中起到了关键作用。T细胞尤其是CD4+T细胞的减少及功能低下是SLE发病机制的研究热点之一。但像本例患者CD4+T细胞最低仅有23个者鲜有报道。曾有SLE患者因输血感染HIV、HIV感染者同时合并SLE等个例文献报道。而本例HIV-Ab(-)。因此,关于SLE与重症细胞免疫缺陷之间关系的研究还有待深入。患者出院后一直门诊随诊,一般情况尚可,生活能自理,情绪渐好,腹胀好转,无喘憋、咳嗽。2005年1月复查血常规:WBC6.27×109/L,L0.33×109/L,Hb76g/L,PLT158×109/L。尿常规:PRO1.5g/L,ERY150/μl。ALT38U/L,ALB3.0g/L,Cr2.61mg/dl。抗dsDNA(-),补体正常。期间病人曾患带状疱疹,暂缓CTX治疗;目前带状疱疹已治愈。**龙已减至50mgqd,继续霉酚酸酯1.5g/d,CTX累计1.5g。

查体

【分析】 患者系青年男性,主要表现为发热、咳痰、痰中带血,影像学表现为双肺散在斑片影、肋膈角变钝、心影向两侧扩大(呈烧瓶状),痰培养提示多重感染,血WBC、PLT下降,肝酶升高,甲功减低,临床首先考虑肺部重症多重感染。特别是结合患者T细胞亚群、免疫球蛋白、补体减低,提示患者存在严重免疫功能缺陷。免疫缺陷病可分为原发性和继发性:1.原发性免疫缺陷病(PID)是一组由于先天性免疫系统缺陷导致机体免疫功能不全的疾病,往往在婴幼儿期发病,且多数死于儿童期。但是其中的常见变异型免疫缺陷病(CVID)发病年龄不定,多见于青壮年,男女均可发生。该患者自幼有反复呼吸道感染病史,本次出现严重的肺部混合感染,外院所查免疫球蛋白和T细胞亚群减低,应考虑CVID。但CVID预后差,如果幼年即发病,很少能生存到成年,且CVID是以抗体缺陷为主,无法解释患者如此低下的细胞免疫。因此,应复查免疫球蛋白、T细胞亚群。另外也应注意CVID易出现自身免疫性疾病或肿瘤。2.感染许多病毒、细菌、真菌、原虫等急慢性感染常引起机体抵抗力低下,使病情迁延并且易并发其他病原体感染,造成病情严重和复杂化。其中HIV感染导致获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是典型的不容忽视的例子,应查HIV抗体。3.肿瘤免疫系统本身的各种肿瘤如淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等,由于肿瘤细胞分泌的免疫抑制因子、恶液质等原因可导致免疫功能低下。尽管患者本次发病急剧,缺乏慢性消耗的证据,仍应注意筛查除外。4.自身免疫性疾病患者有血液、肺脏等多系统损害表现,补体减低,应警惕自身免疫性疾病,特别是系统性红斑狼疮(SLE)。SLE可以出现T细胞减少,但由于T细胞调节障碍导致B细胞功能亢进,一般会产生多克隆免疫球蛋白和多种自身抗体,但患者外院所查免疫球蛋白反而减少,不太符合。下一步应检测抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)、补体、免疫球蛋白、尿常规等指标。
【最终诊断】 重症系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮肾炎,肺泡出血。根据已回报的各项检查结果临床考虑:(1)桥本甲状腺炎诊断明确,该病可以导致淡漠少言、反应迟钝等表现,但不能解释病情全貌。(2)细胞免疫缺陷:患者多次查T细胞亚群提示CD4+和CD8+T细胞水平显著低下,但多次查免疫球蛋白水平均正常,不支持CVID。患者细胞免疫功能低下,可以继发任何感染,结合患者①咳铁锈色痰;②影像学表现为肺部阴影;③多次痰培养提示肺炎克雷伯菌,诊断肺炎克雷伯菌肺炎。同时由于痰液黏稠,呈拉丝状,细胞免疫功能低下,入院前后曾用大量抗生素,胸片示双肺病变弥漫,呈棉块状,故不能排除真菌感染。另外CMV抗原阳性也证实同时合并CMV感染。所以患者肺部多重感染诊断明确,应根据药敏针对性地选用抗生素。该患者CD4+和CD8+T细胞均显著低下,CD4/CD8比例倒置,细胞免疫缺陷的原因是什么?临床考虑感染,但既已同时累及肺、肾、血液等各个系统,除HIV感染外,没有任何一种感染能够解释如此低下的细胞免疫功能。但如果是HIV感染,这样低下的T细胞水平已属AIDS期,AIDS主要为CD4+T细胞减少,然而患者CD8+T细胞也极度低下,并且多次查HIV-Ab均阴性,所以不能诊断AIDS。结合患者自幼多病,是否可能的确存在先天性的细胞免疫功能减低,在合并感染后进一步加重?亦或是同时合并其他基础疾病,从而导致细胞免疫缺陷?值得重视的是,患者在外院查尿常规、肾功能正常,但入院后多次查尿常规见大量蛋白尿、血尿,提示病情进展,肾脏损害明确,那么其性质是什么?⑴慢性肾小球肾炎(CGN)?然而患者呈现急性病程,肾脏损害更是新近出现,并且CGN也无法解释其他全身表现;⑵泌尿系统感染?患者从无泌尿系感染症状,多次尿培养阴性,所以肾脏病变不能用感染解释。⑶系统性红斑狼疮(SLE)?患者肾脏病变表现为肾病综合征,镜下血尿,肾功能不全失代偿,再结合其多系统损害表现包括:①血液系统:血三系细胞下降;②呼吸系统:呼吸困难,咯血,双肺片状模糊影;③中枢神经系统:淡漠少言,反应迟钝;④心脏:EF值下降,肺动脉高压;⑤肝脏:转氨酶升高;⑥多浆膜腔积液:心包积液、胸腔积液等,ESR增快、补体减低,并且合并其他自身免疫病如桥本甲状腺炎,因此高度怀疑SLE。文献报道ANA阴性的SLE很少见(4%~13%),这部分患者多存在其他抗体如抗SSA、抗SSB、ACL等。但本例患者各种自身抗体检查均阴性,故暂时很难做出SLE的诊断。另外,在病程早期当体内抗原多于抗体时,抗体与抗原结合形成循环免疫复合物沉积下来,有可能出现ANA假阴性结果。因此,肾穿意义重大,可协助明确SLE诊断,但患者目前状况无法耐受肾穿。综上所述,该病人肺部病变是单纯感染,亦或是SLE的肺部表现,或者兼而有之,值得尽早明确,关系治疗方向和方案的确定。除上述影像学、痰培养检查外,还应考虑纤维支气管镜检查同时行肺泡灌洗和经支气管镜肺活检,这也是诊断和鉴别诊断的重要手段之一。但同样因患者一般状况极差而无法耐受。下一步应进行自身抗体的重复测定,并密切关注肾脏病变的进展,积极抗感染、加强支持治疗。入院3周根据病原学检查和相应的药敏结果,先后予病人替卡西林/克拉维酸、头孢噻肟、伊曲康唑等抗感染,输白蛋白、全血、营养支持,并加强利尿。患者喘憋、咳嗽加重,整日端坐呼吸,咳白黏痰,间断咳血痰,血痰量逐渐增多。胸片(图2)示双肺片状模糊影较前增多、范围扩大。尿量减少,水肿逐渐加重,每日予速尿400~800mg,尿量仅1000ml/d。查体:体温波动38.4℃~38.6℃,P100~120次/分,R25~30次/分,BP110/70mmHg,颜面、双下肢、会阴重度水肿,口唇紫绀,双上肺散在哮鸣音,双侧中下肺大量湿啰音,心音低钝。血Cr逐渐升至3.26mg/dl,BUN98.9mg/dl。血气分析(面罩吸氧8L/min):pH7.48,PCO230.5mmHg,PO265mmHg,SaO292%,HCO3-19mmol/l。UCG:大量心包积液。肘静脉压:12cmH2O。痰培养为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。患者病情急剧进展,已出现肺、肾、心脏等多器官功能衰竭(MOF)表现。患者肺部表现十分突出,喘憋加重,咯血增多,I型呼衰,影像学提示双肺浸润影在迅速进展。患者有心衰表现,但咳鲜血痰,而不是粉红色泡沫痰,胸部X线表现也不是肺水肿表现,难以用心衰解释。肺炎也可以出现咯血,但咯血量一般不大。肺炎克雷伯菌肺炎的特点为咳铁锈色痰,但是经过积极针对性抗感染治疗后,痰培养已没有肺炎克雷伯菌,而出现MRSA,在此过程中咯血量还在继续增多,结合临床及影像学检查,考虑弥漫性肺泡出血可能性大。入院后发现患者有大量蛋白尿,镜下血尿,急性肾功能衰竭,使得肾脏受累也渐成为关注的焦点之一。SLE似乎可以解释病情全貌:弥漫性肺泡出血,肾病综合征,急进型肾小球肾炎(**N),血三系下降,多浆膜腔积液,发热;尽管所有抗体检测结果为阴性,且同时合并重症感染,给SLE的诊断和治疗提出了巨大困难,但是患者病情危重,生命危在旦夕,激素的应用势在必行,只有在积极抗感染的同时,加强原发病的治疗,才可能有一线生机。入院第3周,在征得家属的充分理解和知情同意后,予琥珀酸氢考300mg/d静点,并开始持续床旁血滤(CVVH)、呼吸机辅助呼吸。复查ANA(+)[H1:640,Farr74.24%,IF-TE(+)1:80]。当日即开始激素冲击治疗(甲泼尼龙0.5g、1g、1g、0.5g,共4天),继之琥珀酸氢考300mg/d静点,并予环磷酰胺(CTX)0.6g静推1次。同时根据痰培养为MRSA及铜绿假单胞菌,调整抗生素为万古霉素及头孢他啶。激素冲击结束第1天及1周后复查胸片(图3):双肺片状模糊影较前变淡、吸收。激素冲击结束第3天胸部CT(图4):双肺大片浸润影,大量毛玻璃样改变。4天后脱机成功,并停止CVVH,第4周停用所有抗生素。体温最高37.2℃~37.6℃,偶咳嗽,未再咳痰、咯血,可平卧,水肿消失,尿量1500~2000ml/日。查体:P90次/分,R18次/分,SaO2:100%(自然状态),双肺(-),腹水征(+)。血WBC、PLT恢复正常。Cr2.2~2.3mg/dl,BUN50~60mg/dl,复查甲功正常。再次检测ANA及抗dsDNA出现高滴度阳性,至此诊断明确:重症SLE,狼疮肾炎,肺泡出血。经过激素冲击和CTX治疗,患者病情明显好转。该病例的诊断难点在于:(1)ANA最初为阴性;(2)患者首发症状为弥漫性肺泡出血,该症很少见,发病率约占SLE的2%,是SLE的潜在危重并发症,病死率高达50%以上。肺泡出血患者中20%可作为SLE的首发症状,与感染的鉴别十分困难。近1/3肺泡出血患者可同时合并肺部感染。(3)SLE可以出现淋巴细胞减少,但如此严重的细胞免疫缺陷尚未见文献报道,这也给诊断造成了困难。此外,应注意到患者一直有精神改变,在补充甲状腺素片后甲功已恢复正常,但精神状态未改善,结合SLE的诊断,应考虑中枢神经系统(CNS)受累,需行腰穿。在第一次冲击结束后2周,患者未再咳嗽咳痰、咯血、喘憋,胸片(图5)、胸CT(图6)示双肺浸润影吸收、变淡。病人的情绪有一定改善,可简单回答问题。体温最高37.0℃~37.5℃,仍诉腹胀、纳差,腹水征(+)。血WBC及PLT再次下降。ALT渐升至308U/L。24h尿蛋白1.6g。ANA(+)[H1:160,Farr55.5%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5012U/ml,C330mg/dl,C44.8mg/dl。ESR15mm/第1hr末。腰穿:CSF压力120cmH2O,常规:细胞数4/ml,WBC0/ml;生化:PRO46.5mg/dl,糖、氯化物正常;ANA(+)原液。该病人中枢神经系统受累也得以明确,腰穿证实有狼疮脑病。其情感障碍可能与狼疮脑病、甲状腺功能减低、性格内向等诸多因素有关。目前病人肺部病变稳定,而肾脏、血象和肝功损害未控制,抗dsDNA高滴度阳性、补体水平仍低,提示全身病情仍有活动,同时由于血象和肝功的原因,免疫抑制剂难以规律应用,这对于病情的控制和激素的减量不利。基于上述原因,应该考虑第二次激素冲击治疗。入院第5周,给予病人第二次激素冲击(甲泼尼龙1.0g/d共3天),加用霉酚酸酯(骁悉)0.5gtid。胸片(图7)、胸CT(图8)提示肺内病变进一步好转。血WBC、PLT恢复正常,ALT降至100U/L,Cr降至1.65~1.91mg/dl,24h尿蛋白降至0.49~1.3g,ANA(+)[H1:160,Farr26.9%,IF-TE(+)1:40]。入院第6周,病人PLT再次下降至39×109/L,24h尿蛋白2.69g,Cr缓慢升至2.0mg/dl。免疫组查房建议加强免疫抑制剂治疗,试用CTX,并加用长春新碱(VCR),可考虑血浆置换。两次予病人VCR2mg静脉注射,两次予CTX0.2g静脉注射。因经济原因未行血浆置换。住院8周后患者出院,生活基本自理,情绪转佳,能主动与人交流,无咳嗽、咳痰,体温最高37.1℃~37.3℃,尿量2000ml/d。SaO2:100%(自然状态),心肺(-),腹水(+),双下肢不肿。血WBC4.35×109/L,L0.19×109/L,HB74g/L,PLT47×109/L。肝肾功:ALT90U/L,ALB2.2g/L,Cr2.36mg/dl,BUN65.4mg/dl。ANA(+)[H1:80,Farr22.3%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5039.7U/ml,C339.1mg/dl,C412.6mg/dl。继续用**龙60mgqd,霉酚酸酯0.5tid,CTX累计1.1g,VCR已用2次共4mg。通过这例重症狼疮病人的诊治,我们可以得到许多启示,同时也有许多问题值得思考:1.SLE肺受累可表现为胸膜炎、间质纤维化、急性狼疮性肺炎、肺泡出血等。其中弥漫性肺泡出血很少见,文献报道发病率低,死亡率高达50%以上,多数与SLE肾脏受累同时存在。对于咯血、呼吸困难、呼吸衰竭、肺部浸润病变的SLE患者应警惕肺泡出血。治疗主要是激素冲击及免疫抑制剂,血浆置换对预后改善不明显。SLE肺受累大多较轻,但其中重症者并不少见,并且常常出现多器官功能衰竭,临床上与感染极难鉴别。呼吸道感染在SLE患者中发病率很高,是SLE发病和死亡的重要原因,仅次于败血症和肾功能衰竭。因此对SLE患者任何新出现的肺部浸润都必须首先重点除外肺部感染,必须通过病理证实及有创性检查以除外其他引起肺部病变的原因,应积极行血培养、痰培养、支气管镜检查或开放肺活检。临床医生应提高对SLE肺受累,尤其是肺泡出血的认识,以期早期诊断、早期治疗。2.从发病机制上看,SLE实质为一种T细胞疾病,SLE患者T细胞调节功能障碍在其发病中起到了关键作用。T细胞尤其是CD4+T细胞的减少及功能低下是SLE发病机制的研究热点之一。但像本例患者CD4+T细胞最低仅有23个者鲜有报道。曾有SLE患者因输血感染HIV、HIV感染者同时合并SLE等个例文献报道。而本例HIV-Ab(-)。因此,关于SLE与重症细胞免疫缺陷之间关系的研究还有待深入。患者出院后一直门诊随诊,一般情况尚可,生活能自理,情绪渐好,腹胀好转,无喘憋、咳嗽。2005年1月复查血常规:WBC6.27×109/L,L0.33×109/L,Hb76g/L,PLT158×109/L。尿常规:PRO1.5g/L,ERY150/μl。ALT38U/L,ALB3.0g/L,Cr2.61mg/dl。抗dsDNA(-),补体正常。期间病人曾患带状疱疹,暂缓CTX治疗;目前带状疱疹已治愈。**龙已减至50mgqd,继续霉酚酸酯1.5g/d,CTX累计1.5g。

辅助检查

【分析】 患者系青年男性,主要表现为发热、咳痰、痰中带血,影像学表现为双肺散在斑片影、肋膈角变钝、心影向两侧扩大(呈烧瓶状),痰培养提示多重感染,血WBC、PLT下降,肝酶升高,甲功减低,临床首先考虑肺部重症多重感染。特别是结合患者T细胞亚群、免疫球蛋白、补体减低,提示患者存在严重免疫功能缺陷。免疫缺陷病可分为原发性和继发性:1.原发性免疫缺陷病(PID)是一组由于先天性免疫系统缺陷导致机体免疫功能不全的疾病,往往在婴幼儿期发病,且多数死于儿童期。但是其中的常见变异型免疫缺陷病(CVID)发病年龄不定,多见于青壮年,男女均可发生。该患者自幼有反复呼吸道感染病史,本次出现严重的肺部混合感染,外院所查免疫球蛋白和T细胞亚群减低,应考虑CVID。但CVID预后差,如果幼年即发病,很少能生存到成年,且CVID是以抗体缺陷为主,无法解释患者如此低下的细胞免疫。因此,应复查免疫球蛋白、T细胞亚群。另外也应注意CVID易出现自身免疫性疾病或肿瘤。2.感染许多病毒、细菌、真菌、原虫等急慢性感染常引起机体抵抗力低下,使病情迁延并且易并发其他病原体感染,造成病情严重和复杂化。其中HIV感染导致获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是典型的不容忽视的例子,应查HIV抗体。3.肿瘤免疫系统本身的各种肿瘤如淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等,由于肿瘤细胞分泌的免疫抑制因子、恶液质等原因可导致免疫功能低下。尽管患者本次发病急剧,缺乏慢性消耗的证据,仍应注意筛查除外。4.自身免疫性疾病患者有血液、肺脏等多系统损害表现,补体减低,应警惕自身免疫性疾病,特别是系统性红斑狼疮(SLE)。SLE可以出现T细胞减少,但由于T细胞调节障碍导致B细胞功能亢进,一般会产生多克隆免疫球蛋白和多种自身抗体,但患者外院所查免疫球蛋白反而减少,不太符合。下一步应检测抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)、补体、免疫球蛋白、尿常规等指标。
【最终诊断】 重症系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮肾炎,肺泡出血。根据已回报的各项检查结果临床考虑:(1)桥本甲状腺炎诊断明确,该病可以导致淡漠少言、反应迟钝等表现,但不能解释病情全貌。(2)细胞免疫缺陷:患者多次查T细胞亚群提示CD4+和CD8+T细胞水平显著低下,但多次查免疫球蛋白水平均正常,不支持CVID。患者细胞免疫功能低下,可以继发任何感染,结合患者①咳铁锈色痰;②影像学表现为肺部阴影;③多次痰培养提示肺炎克雷伯菌,诊断肺炎克雷伯菌肺炎。同时由于痰液黏稠,呈拉丝状,细胞免疫功能低下,入院前后曾用大量抗生素,胸片示双肺病变弥漫,呈棉块状,故不能排除真菌感染。另外CMV抗原阳性也证实同时合并CMV感染。所以患者肺部多重感染诊断明确,应根据药敏针对性地选用抗生素。该患者CD4+和CD8+T细胞均显著低下,CD4/CD8比例倒置,细胞免疫缺陷的原因是什么?临床考虑感染,但既已同时累及肺、肾、血液等各个系统,除HIV感染外,没有任何一种感染能够解释如此低下的细胞免疫功能。但如果是HIV感染,这样低下的T细胞水平已属AIDS期,AIDS主要为CD4+T细胞减少,然而患者CD8+T细胞也极度低下,并且多次查HIV-Ab均阴性,所以不能诊断AIDS。结合患者自幼多病,是否可能的确存在先天性的细胞免疫功能减低,在合并感染后进一步加重?亦或是同时合并其他基础疾病,从而导致细胞免疫缺陷?值得重视的是,患者在外院查尿常规、肾功能正常,但入院后多次查尿常规见大量蛋白尿、血尿,提示病情进展,肾脏损害明确,那么其性质是什么?⑴慢性肾小球肾炎(CGN)?然而患者呈现急性病程,肾脏损害更是新近出现,并且CGN也无法解释其他全身表现;⑵泌尿系统感染?患者从无泌尿系感染症状,多次尿培养阴性,所以肾脏病变不能用感染解释。⑶系统性红斑狼疮(SLE)?患者肾脏病变表现为肾病综合征,镜下血尿,肾功能不全失代偿,再结合其多系统损害表现包括:①血液系统:血三系细胞下降;②呼吸系统:呼吸困难,咯血,双肺片状模糊影;③中枢神经系统:淡漠少言,反应迟钝;④心脏:EF值下降,肺动脉高压;⑤肝脏:转氨酶升高;⑥多浆膜腔积液:心包积液、胸腔积液等,ESR增快、补体减低,并且合并其他自身免疫病如桥本甲状腺炎,因此高度怀疑SLE。文献报道ANA阴性的SLE很少见(4%~13%),这部分患者多存在其他抗体如抗SSA、抗SSB、ACL等。但本例患者各种自身抗体检查均阴性,故暂时很难做出SLE的诊断。另外,在病程早期当体内抗原多于抗体时,抗体与抗原结合形成循环免疫复合物沉积下来,有可能出现ANA假阴性结果。因此,肾穿意义重大,可协助明确SLE诊断,但患者目前状况无法耐受肾穿。综上所述,该病人肺部病变是单纯感染,亦或是SLE的肺部表现,或者兼而有之,值得尽早明确,关系治疗方向和方案的确定。除上述影像学、痰培养检查外,还应考虑纤维支气管镜检查同时行肺泡灌洗和经支气管镜肺活检,这也是诊断和鉴别诊断的重要手段之一。但同样因患者一般状况极差而无法耐受。下一步应进行自身抗体的重复测定,并密切关注肾脏病变的进展,积极抗感染、加强支持治疗。入院3周根据病原学检查和相应的药敏结果,先后予病人替卡西林/克拉维酸、头孢噻肟、伊曲康唑等抗感染,输白蛋白、全血、营养支持,并加强利尿。患者喘憋、咳嗽加重,整日端坐呼吸,咳白黏痰,间断咳血痰,血痰量逐渐增多。胸片(图2)示双肺片状模糊影较前增多、范围扩大。尿量减少,水肿逐渐加重,每日予速尿400~800mg,尿量仅1000ml/d。查体:体温波动38.4℃~38.6℃,P100~120次/分,R25~30次/分,BP110/70mmHg,颜面、双下肢、会阴重度水肿,口唇紫绀,双上肺散在哮鸣音,双侧中下肺大量湿啰音,心音低钝。血Cr逐渐升至3.26mg/dl,BUN98.9mg/dl。血气分析(面罩吸氧8L/min):pH7.48,PCO230.5mmHg,PO265mmHg,SaO292%,HCO3-19mmol/l。UCG:大量心包积液。肘静脉压:12cmH2O。痰培养为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。患者病情急剧进展,已出现肺、肾、心脏等多器官功能衰竭(MOF)表现。患者肺部表现十分突出,喘憋加重,咯血增多,I型呼衰,影像学提示双肺浸润影在迅速进展。患者有心衰表现,但咳鲜血痰,而不是粉红色泡沫痰,胸部X线表现也不是肺水肿表现,难以用心衰解释。肺炎也可以出现咯血,但咯血量一般不大。肺炎克雷伯菌肺炎的特点为咳铁锈色痰,但是经过积极针对性抗感染治疗后,痰培养已没有肺炎克雷伯菌,而出现MRSA,在此过程中咯血量还在继续增多,结合临床及影像学检查,考虑弥漫性肺泡出血可能性大。入院后发现患者有大量蛋白尿,镜下血尿,急性肾功能衰竭,使得肾脏受累也渐成为关注的焦点之一。SLE似乎可以解释病情全貌:弥漫性肺泡出血,肾病综合征,急进型肾小球肾炎(**N),血三系下降,多浆膜腔积液,发热;尽管所有抗体检测结果为阴性,且同时合并重症感染,给SLE的诊断和治疗提出了巨大困难,但是患者病情危重,生命危在旦夕,激素的应用势在必行,只有在积极抗感染的同时,加强原发病的治疗,才可能有一线生机。入院第3周,在征得家属的充分理解和知情同意后,予琥珀酸氢考300mg/d静点,并开始持续床旁血滤(CVVH)、呼吸机辅助呼吸。复查ANA(+)[H1:640,Farr74.24%,IF-TE(+)1:80]。当日即开始激素冲击治疗(甲泼尼龙0.5g、1g、1g、0.5g,共4天),继之琥珀酸氢考300mg/d静点,并予环磷酰胺(CTX)0.6g静推1次。同时根据痰培养为MRSA及铜绿假单胞菌,调整抗生素为万古霉素及头孢他啶。激素冲击结束第1天及1周后复查胸片(图3):双肺片状模糊影较前变淡、吸收。激素冲击结束第3天胸部CT(图4):双肺大片浸润影,大量毛玻璃样改变。4天后脱机成功,并停止CVVH,第4周停用所有抗生素。体温最高37.2℃~37.6℃,偶咳嗽,未再咳痰、咯血,可平卧,水肿消失,尿量1500~2000ml/日。查体:P90次/分,R18次/分,SaO2:100%(自然状态),双肺(-),腹水征(+)。血WBC、PLT恢复正常。Cr2.2~2.3mg/dl,BUN50~60mg/dl,复查甲功正常。再次检测ANA及抗dsDNA出现高滴度阳性,至此诊断明确:重症SLE,狼疮肾炎,肺泡出血。经过激素冲击和CTX治疗,患者病情明显好转。该病例的诊断难点在于:(1)ANA最初为阴性;(2)患者首发症状为弥漫性肺泡出血,该症很少见,发病率约占SLE的2%,是SLE的潜在危重并发症,病死率高达50%以上。肺泡出血患者中20%可作为SLE的首发症状,与感染的鉴别十分困难。近1/3肺泡出血患者可同时合并肺部感染。(3)SLE可以出现淋巴细胞减少,但如此严重的细胞免疫缺陷尚未见文献报道,这也给诊断造成了困难。此外,应注意到患者一直有精神改变,在补充甲状腺素片后甲功已恢复正常,但精神状态未改善,结合SLE的诊断,应考虑中枢神经系统(CNS)受累,需行腰穿。在第一次冲击结束后2周,患者未再咳嗽咳痰、咯血、喘憋,胸片(图5)、胸CT(图6)示双肺浸润影吸收、变淡。病人的情绪有一定改善,可简单回答问题。体温最高37.0℃~37.5℃,仍诉腹胀、纳差,腹水征(+)。血WBC及PLT再次下降。ALT渐升至308U/L。24h尿蛋白1.6g。ANA(+)[H1:160,Farr55.5%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5012U/ml,C330mg/dl,C44.8mg/dl。ESR15mm/第1hr末。腰穿:CSF压力120cmH2O,常规:细胞数4/ml,WBC0/ml;生化:PRO46.5mg/dl,糖、氯化物正常;ANA(+)原液。该病人中枢神经系统受累也得以明确,腰穿证实有狼疮脑病。其情感障碍可能与狼疮脑病、甲状腺功能减低、性格内向等诸多因素有关。目前病人肺部病变稳定,而肾脏、血象和肝功损害未控制,抗dsDNA高滴度阳性、补体水平仍低,提示全身病情仍有活动,同时由于血象和肝功的原因,免疫抑制剂难以规律应用,这对于病情的控制和激素的减量不利。基于上述原因,应该考虑第二次激素冲击治疗。入院第5周,给予病人第二次激素冲击(甲泼尼龙1.0g/d共3天),加用霉酚酸酯(骁悉)0.5gtid。胸片(图7)、胸CT(图8)提示肺内病变进一步好转。血WBC、PLT恢复正常,ALT降至100U/L,Cr降至1.65~1.91mg/dl,24h尿蛋白降至0.49~1.3g,ANA(+)[H1:160,Farr26.9%,IF-TE(+)1:40]。入院第6周,病人PLT再次下降至39×109/L,24h尿蛋白2.69g,Cr缓慢升至2.0mg/dl。免疫组查房建议加强免疫抑制剂治疗,试用CTX,并加用长春新碱(VCR),可考虑血浆置换。两次予病人VCR2mg静脉注射,两次予CTX0.2g静脉注射。因经济原因未行血浆置换。住院8周后患者出院,生活基本自理,情绪转佳,能主动与人交流,无咳嗽、咳痰,体温最高37.1℃~37.3℃,尿量2000ml/d。SaO2:100%(自然状态),心肺(-),腹水(+),双下肢不肿。血WBC4.35×109/L,L0.19×109/L,HB74g/L,PLT47×109/L。肝肾功:ALT90U/L,ALB2.2g/L,Cr2.36mg/dl,BUN65.4mg/dl。ANA(+)[H1:80,Farr22.3%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5039.7U/ml,C339.1mg/dl,C412.6mg/dl。继续用**龙60mgqd,霉酚酸酯0.5tid,CTX累计1.1g,VCR已用2次共4mg。通过这例重症狼疮病人的诊治,我们可以得到许多启示,同时也有许多问题值得思考:1.SLE肺受累可表现为胸膜炎、间质纤维化、急性狼疮性肺炎、肺泡出血等。其中弥漫性肺泡出血很少见,文献报道发病率低,死亡率高达50%以上,多数与SLE肾脏受累同时存在。对于咯血、呼吸困难、呼吸衰竭、肺部浸润病变的SLE患者应警惕肺泡出血。治疗主要是激素冲击及免疫抑制剂,血浆置换对预后改善不明显。SLE肺受累大多较轻,但其中重症者并不少见,并且常常出现多器官功能衰竭,临床上与感染极难鉴别。呼吸道感染在SLE患者中发病率很高,是SLE发病和死亡的重要原因,仅次于败血症和肾功能衰竭。因此对SLE患者任何新出现的肺部浸润都必须首先重点除外肺部感染,必须通过病理证实及有创性检查以除外其他引起肺部病变的原因,应积极行血培养、痰培养、支气管镜检查或开放肺活检。临床医生应提高对SLE肺受累,尤其是肺泡出血的认识,以期早期诊断、早期治疗。2.从发病机制上看,SLE实质为一种T细胞疾病,SLE患者T细胞调节功能障碍在其发病中起到了关键作用。T细胞尤其是CD4+T细胞的减少及功能低下是SLE发病机制的研究热点之一。但像本例患者CD4+T细胞最低仅有23个者鲜有报道。曾有SLE患者因输血感染HIV、HIV感染者同时合并SLE等个例文献报道。而本例HIV-Ab(-)。因此,关于SLE与重症细胞免疫缺陷之间关系的研究还有待深入。患者出院后一直门诊随诊,一般情况尚可,生活能自理,情绪渐好,腹胀好转,无喘憋、咳嗽。2005年1月复查血常规:WBC6.27×109/L,L0.33×109/L,Hb76g/L,PLT158×109/L。尿常规:PRO1.5g/L,ERY150/μl。ALT38U/L,ALB3.0g/L,Cr2.61mg/dl。抗dsDNA(-),补体正常。期间病人曾患带状疱疹,暂缓CTX治疗;目前带状疱疹已治愈。**龙已减至50mgqd,继续霉酚酸酯1.5g/d,CTX累计1.5g。

【诊治过程】

诊断结果

【分析】 患者系青年男性,主要表现为发热、咳痰、痰中带血,影像学表现为双肺散在斑片影、肋膈角变钝、心影向两侧扩大(呈烧瓶状),痰培养提示多重感染,血WBC、PLT下降,肝酶升高,甲功减低,临床首先考虑肺部重症多重感染。特别是结合患者T细胞亚群、免疫球蛋白、补体减低,提示患者存在严重免疫功能缺陷。免疫缺陷病可分为原发性和继发性:1.原发性免疫缺陷病(PID)是一组由于先天性免疫系统缺陷导致机体免疫功能不全的疾病,往往在婴幼儿期发病,且多数死于儿童期。但是其中的常见变异型免疫缺陷病(CVID)发病年龄不定,多见于青壮年,男女均可发生。该患者自幼有反复呼吸道感染病史,本次出现严重的肺部混合感染,外院所查免疫球蛋白和T细胞亚群减低,应考虑CVID。但CVID预后差,如果幼年即发病,很少能生存到成年,且CVID是以抗体缺陷为主,无法解释患者如此低下的细胞免疫。因此,应复查免疫球蛋白、T细胞亚群。另外也应注意CVID易出现自身免疫性疾病或肿瘤。2.感染许多病毒、细菌、真菌、原虫等急慢性感染常引起机体抵抗力低下,使病情迁延并且易并发其他病原体感染,造成病情严重和复杂化。其中HIV感染导致获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是典型的不容忽视的例子,应查HIV抗体。3.肿瘤免疫系统本身的各种肿瘤如淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等,由于肿瘤细胞分泌的免疫抑制因子、恶液质等原因可导致免疫功能低下。尽管患者本次发病急剧,缺乏慢性消耗的证据,仍应注意筛查除外。4.自身免疫性疾病患者有血液、肺脏等多系统损害表现,补体减低,应警惕自身免疫性疾病,特别是系统性红斑狼疮(SLE)。SLE可以出现T细胞减少,但由于T细胞调节障碍导致B细胞功能亢进,一般会产生多克隆免疫球蛋白和多种自身抗体,但患者外院所查免疫球蛋白反而减少,不太符合。下一步应检测抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)、补体、免疫球蛋白、尿常规等指标。
【最终诊断】 重症系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮肾炎,肺泡出血。根据已回报的各项检查结果临床考虑:(1)桥本甲状腺炎诊断明确,该病可以导致淡漠少言、反应迟钝等表现,但不能解释病情全貌。(2)细胞免疫缺陷:患者多次查T细胞亚群提示CD4+和CD8+T细胞水平显著低下,但多次查免疫球蛋白水平均正常,不支持CVID。患者细胞免疫功能低下,可以继发任何感染,结合患者①咳铁锈色痰;②影像学表现为肺部阴影;③多次痰培养提示肺炎克雷伯菌,诊断肺炎克雷伯菌肺炎。同时由于痰液黏稠,呈拉丝状,细胞免疫功能低下,入院前后曾用大量抗生素,胸片示双肺病变弥漫,呈棉块状,故不能排除真菌感染。另外CMV抗原阳性也证实同时合并CMV感染。所以患者肺部多重感染诊断明确,应根据药敏针对性地选用抗生素。该患者CD4+和CD8+T细胞均显著低下,CD4/CD8比例倒置,细胞免疫缺陷的原因是什么?临床考虑感染,但既已同时累及肺、肾、血液等各个系统,除HIV感染外,没有任何一种感染能够解释如此低下的细胞免疫功能。但如果是HIV感染,这样低下的T细胞水平已属AIDS期,AIDS主要为CD4+T细胞减少,然而患者CD8+T细胞也极度低下,并且多次查HIV-Ab均阴性,所以不能诊断AIDS。结合患者自幼多病,是否可能的确存在先天性的细胞免疫功能减低,在合并感染后进一步加重?亦或是同时合并其他基础疾病,从而导致细胞免疫缺陷?值得重视的是,患者在外院查尿常规、肾功能正常,但入院后多次查尿常规见大量蛋白尿、血尿,提示病情进展,肾脏损害明确,那么其性质是什么?⑴慢性肾小球肾炎(CGN)?然而患者呈现急性病程,肾脏损害更是新近出现,并且CGN也无法解释其他全身表现;⑵泌尿系统感染?患者从无泌尿系感染症状,多次尿培养阴性,所以肾脏病变不能用感染解释。⑶系统性红斑狼疮(SLE)?患者肾脏病变表现为肾病综合征,镜下血尿,肾功能不全失代偿,再结合其多系统损害表现包括:①血液系统:血三系细胞下降;②呼吸系统:呼吸困难,咯血,双肺片状模糊影;③中枢神经系统:淡漠少言,反应迟钝;④心脏:EF值下降,肺动脉高压;⑤肝脏:转氨酶升高;⑥多浆膜腔积液:心包积液、胸腔积液等,ESR增快、补体减低,并且合并其他自身免疫病如桥本甲状腺炎,因此高度怀疑SLE。文献报道ANA阴性的SLE很少见(4%~13%),这部分患者多存在其他抗体如抗SSA、抗SSB、ACL等。但本例患者各种自身抗体检查均阴性,故暂时很难做出SLE的诊断。另外,在病程早期当体内抗原多于抗体时,抗体与抗原结合形成循环免疫复合物沉积下来,有可能出现ANA假阴性结果。因此,肾穿意义重大,可协助明确SLE诊断,但患者目前状况无法耐受肾穿。综上所述,该病人肺部病变是单纯感染,亦或是SLE的肺部表现,或者兼而有之,值得尽早明确,关系治疗方向和方案的确定。除上述影像学、痰培养检查外,还应考虑纤维支气管镜检查同时行肺泡灌洗和经支气管镜肺活检,这也是诊断和鉴别诊断的重要手段之一。但同样因患者一般状况极差而无法耐受。下一步应进行自身抗体的重复测定,并密切关注肾脏病变的进展,积极抗感染、加强支持治疗。入院3周根据病原学检查和相应的药敏结果,先后予病人替卡西林/克拉维酸、头孢噻肟、伊曲康唑等抗感染,输白蛋白、全血、营养支持,并加强利尿。患者喘憋、咳嗽加重,整日端坐呼吸,咳白黏痰,间断咳血痰,血痰量逐渐增多。胸片(图2)示双肺片状模糊影较前增多、范围扩大。尿量减少,水肿逐渐加重,每日予速尿400~800mg,尿量仅1000ml/d。查体:体温波动38.4℃~38.6℃,P100~120次/分,R25~30次/分,BP110/70mmHg,颜面、双下肢、会阴重度水肿,口唇紫绀,双上肺散在哮鸣音,双侧中下肺大量湿啰音,心音低钝。血Cr逐渐升至3.26mg/dl,BUN98.9mg/dl。血气分析(面罩吸氧8L/min):pH7.48,PCO230.5mmHg,PO265mmHg,SaO292%,HCO3-19mmol/l。UCG:大量心包积液。肘静脉压:12cmH2O。痰培养为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。患者病情急剧进展,已出现肺、肾、心脏等多器官功能衰竭(MOF)表现。患者肺部表现十分突出,喘憋加重,咯血增多,I型呼衰,影像学提示双肺浸润影在迅速进展。患者有心衰表现,但咳鲜血痰,而不是粉红色泡沫痰,胸部X线表现也不是肺水肿表现,难以用心衰解释。肺炎也可以出现咯血,但咯血量一般不大。肺炎克雷伯菌肺炎的特点为咳铁锈色痰,但是经过积极针对性抗感染治疗后,痰培养已没有肺炎克雷伯菌,而出现MRSA,在此过程中咯血量还在继续增多,结合临床及影像学检查,考虑弥漫性肺泡出血可能性大。入院后发现患者有大量蛋白尿,镜下血尿,急性肾功能衰竭,使得肾脏受累也渐成为关注的焦点之一。SLE似乎可以解释病情全貌:弥漫性肺泡出血,肾病综合征,急进型肾小球肾炎(**N),血三系下降,多浆膜腔积液,发热;尽管所有抗体检测结果为阴性,且同时合并重症感染,给SLE的诊断和治疗提出了巨大困难,但是患者病情危重,生命危在旦夕,激素的应用势在必行,只有在积极抗感染的同时,加强原发病的治疗,才可能有一线生机。入院第3周,在征得家属的充分理解和知情同意后,予琥珀酸氢考300mg/d静点,并开始持续床旁血滤(CVVH)、呼吸机辅助呼吸。复查ANA(+)[H1:640,Farr74.24%,IF-TE(+)1:80]。当日即开始激素冲击治疗(甲泼尼龙0.5g、1g、1g、0.5g,共4天),继之琥珀酸氢考300mg/d静点,并予环磷酰胺(CTX)0.6g静推1次。同时根据痰培养为MRSA及铜绿假单胞菌,调整抗生素为万古霉素及头孢他啶。激素冲击结束第1天及1周后复查胸片(图3):双肺片状模糊影较前变淡、吸收。激素冲击结束第3天胸部CT(图4):双肺大片浸润影,大量毛玻璃样改变。4天后脱机成功,并停止CVVH,第4周停用所有抗生素。体温最高37.2℃~37.6℃,偶咳嗽,未再咳痰、咯血,可平卧,水肿消失,尿量1500~2000ml/日。查体:P90次/分,R18次/分,SaO2:100%(自然状态),双肺(-),腹水征(+)。血WBC、PLT恢复正常。Cr2.2~2.3mg/dl,BUN50~60mg/dl,复查甲功正常。再次检测ANA及抗dsDNA出现高滴度阳性,至此诊断明确:重症SLE,狼疮肾炎,肺泡出血。经过激素冲击和CTX治疗,患者病情明显好转。该病例的诊断难点在于:(1)ANA最初为阴性;(2)患者首发症状为弥漫性肺泡出血,该症很少见,发病率约占SLE的2%,是SLE的潜在危重并发症,病死率高达50%以上。肺泡出血患者中20%可作为SLE的首发症状,与感染的鉴别十分困难。近1/3肺泡出血患者可同时合并肺部感染。(3)SLE可以出现淋巴细胞减少,但如此严重的细胞免疫缺陷尚未见文献报道,这也给诊断造成了困难。此外,应注意到患者一直有精神改变,在补充甲状腺素片后甲功已恢复正常,但精神状态未改善,结合SLE的诊断,应考虑中枢神经系统(CNS)受累,需行腰穿。在第一次冲击结束后2周,患者未再咳嗽咳痰、咯血、喘憋,胸片(图5)、胸CT(图6)示双肺浸润影吸收、变淡。病人的情绪有一定改善,可简单回答问题。体温最高37.0℃~37.5℃,仍诉腹胀、纳差,腹水征(+)。血WBC及PLT再次下降。ALT渐升至308U/L。24h尿蛋白1.6g。ANA(+)[H1:160,Farr55.5%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5012U/ml,C330mg/dl,C44.8mg/dl。ESR15mm/第1hr末。腰穿:CSF压力120cmH2O,常规:细胞数4/ml,WBC0/ml;生化:PRO46.5mg/dl,糖、氯化物正常;ANA(+)原液。该病人中枢神经系统受累也得以明确,腰穿证实有狼疮脑病。其情感障碍可能与狼疮脑病、甲状腺功能减低、性格内向等诸多因素有关。目前病人肺部病变稳定,而肾脏、血象和肝功损害未控制,抗dsDNA高滴度阳性、补体水平仍低,提示全身病情仍有活动,同时由于血象和肝功的原因,免疫抑制剂难以规律应用,这对于病情的控制和激素的减量不利。基于上述原因,应该考虑第二次激素冲击治疗。入院第5周,给予病人第二次激素冲击(甲泼尼龙1.0g/d共3天),加用霉酚酸酯(骁悉)0.5gtid。胸片(图7)、胸CT(图8)提示肺内病变进一步好转。血WBC、PLT恢复正常,ALT降至100U/L,Cr降至1.65~1.91mg/dl,24h尿蛋白降至0.49~1.3g,ANA(+)[H1:160,Farr26.9%,IF-TE(+)1:40]。入院第6周,病人PLT再次下降至39×109/L,24h尿蛋白2.69g,Cr缓慢升至2.0mg/dl。免疫组查房建议加强免疫抑制剂治疗,试用CTX,并加用长春新碱(VCR),可考虑血浆置换。两次予病人VCR2mg静脉注射,两次予CTX0.2g静脉注射。因经济原因未行血浆置换。住院8周后患者出院,生活基本自理,情绪转佳,能主动与人交流,无咳嗽、咳痰,体温最高37.1℃~37.3℃,尿量2000ml/d。SaO2:100%(自然状态),心肺(-),腹水(+),双下肢不肿。血WBC4.35×109/L,L0.19×109/L,HB74g/L,PLT47×109/L。肝肾功:ALT90U/L,ALB2.2g/L,Cr2.36mg/dl,BUN65.4mg/dl。ANA(+)[H1:80,Farr22.3%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5039.7U/ml,C339.1mg/dl,C412.6mg/dl。继续用**龙60mgqd,霉酚酸酯0.5tid,CTX累计1.1g,VCR已用2次共4mg。通过这例重症狼疮病人的诊治,我们可以得到许多启示,同时也有许多问题值得思考:1.SLE肺受累可表现为胸膜炎、间质纤维化、急性狼疮性肺炎、肺泡出血等。其中弥漫性肺泡出血很少见,文献报道发病率低,死亡率高达50%以上,多数与SLE肾脏受累同时存在。对于咯血、呼吸困难、呼吸衰竭、肺部浸润病变的SLE患者应警惕肺泡出血。治疗主要是激素冲击及免疫抑制剂,血浆置换对预后改善不明显。SLE肺受累大多较轻,但其中重症者并不少见,并且常常出现多器官功能衰竭,临床上与感染极难鉴别。呼吸道感染在SLE患者中发病率很高,是SLE发病和死亡的重要原因,仅次于败血症和肾功能衰竭。因此对SLE患者任何新出现的肺部浸润都必须首先重点除外肺部感染,必须通过病理证实及有创性检查以除外其他引起肺部病变的原因,应积极行血培养、痰培养、支气管镜检查或开放肺活检。临床医生应提高对SLE肺受累,尤其是肺泡出血的认识,以期早期诊断、早期治疗。2.从发病机制上看,SLE实质为一种T细胞疾病,SLE患者T细胞调节功能障碍在其发病中起到了关键作用。T细胞尤其是CD4+T细胞的减少及功能低下是SLE发病机制的研究热点之一。但像本例患者CD4+T细胞最低仅有23个者鲜有报道。曾有SLE患者因输血感染HIV、HIV感染者同时合并SLE等个例文献报道。而本例HIV-Ab(-)。因此,关于SLE与重症细胞免疫缺陷之间关系的研究还有待深入。患者出院后一直门诊随诊,一般情况尚可,生活能自理,情绪渐好,腹胀好转,无喘憋、咳嗽。2005年1月复查血常规:WBC6.27×109/L,L0.33×109/L,Hb76g/L,PLT158×109/L。尿常规:PRO1.5g/L,ERY150/μl。ALT38U/L,ALB3.0g/L,Cr2.61mg/dl。抗dsDNA(-),补体正常。期间病人曾患带状疱疹,暂缓CTX治疗;目前带状疱疹已治愈。**龙已减至50mgqd,继续霉酚酸酯1.5g/d,CTX累计1.5g。

【其他】


【分析】 患者系青年男性,主要表现为发热、咳痰、痰中带血,影像学表现为双肺散在斑片影、肋膈角变钝、心影向两侧扩大(呈烧瓶状),痰培养提示多重感染,血WBC、PLT下降,肝酶升高,甲功减低,临床首先考虑肺部重症多重感染。特别是结合患者T细胞亚群、免疫球蛋白、补体减低,提示患者存在严重免疫功能缺陷。免疫缺陷病可分为原发性和继发性:1.原发性免疫缺陷病(PID)是一组由于先天性免疫系统缺陷导致机体免疫功能不全的疾病,往往在婴幼儿期发病,且多数死于儿童期。但是其中的常见变异型免疫缺陷病(CVID)发病年龄不定,多见于青壮年,男女均可发生。该患者自幼有反复呼吸道感染病史,本次出现严重的肺部混合感染,外院所查免疫球蛋白和T细胞亚群减低,应考虑CVID。但CVID预后差,如果幼年即发病,很少能生存到成年,且CVID是以抗体缺陷为主,无法解释患者如此低下的细胞免疫。因此,应复查免疫球蛋白、T细胞亚群。另外也应注意CVID易出现自身免疫性疾病或肿瘤。2.感染许多病毒、细菌、真菌、原虫等急慢性感染常引起机体抵抗力低下,使病情迁延并且易并发其他病原体感染,造成病情严重和复杂化。其中HIV感染导致获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是典型的不容忽视的例子,应查HIV抗体。3.肿瘤免疫系统本身的各种肿瘤如淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等,由于肿瘤细胞分泌的免疫抑制因子、恶液质等原因可导致免疫功能低下。尽管患者本次发病急剧,缺乏慢性消耗的证据,仍应注意筛查除外。4.自身免疫性疾病患者有血液、肺脏等多系统损害表现,补体减低,应警惕自身免疫性疾病,特别是系统性红斑狼疮(SLE)。SLE可以出现T细胞减少,但由于T细胞调节障碍导致B细胞功能亢进,一般会产生多克隆免疫球蛋白和多种自身抗体,但患者外院所查免疫球蛋白反而减少,不太符合。下一步应检测抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)、补体、免疫球蛋白、尿常规等指标。
【最终诊断】 重症系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮肾炎,肺泡出血。根据已回报的各项检查结果临床考虑:(1)桥本甲状腺炎诊断明确,该病可以导致淡漠少言、反应迟钝等表现,但不能解释病情全貌。(2)细胞免疫缺陷:患者多次查T细胞亚群提示CD4+和CD8+T细胞水平显著低下,但多次查免疫球蛋白水平均正常,不支持CVID。患者细胞免疫功能低下,可以继发任何感染,结合患者①咳铁锈色痰;②影像学表现为肺部阴影;③多次痰培养提示肺炎克雷伯菌,诊断肺炎克雷伯菌肺炎。同时由于痰液黏稠,呈拉丝状,细胞免疫功能低下,入院前后曾用大量抗生素,胸片示双肺病变弥漫,呈棉块状,故不能排除真菌感染。另外CMV抗原阳性也证实同时合并CMV感染。所以患者肺部多重感染诊断明确,应根据药敏针对性地选用抗生素。该患者CD4+和CD8+T细胞均显著低下,CD4/CD8比例倒置,细胞免疫缺陷的原因是什么?临床考虑感染,但既已同时累及肺、肾、血液等各个系统,除HIV感染外,没有任何一种感染能够解释如此低下的细胞免疫功能。但如果是HIV感染,这样低下的T细胞水平已属AIDS期,AIDS主要为CD4+T细胞减少,然而患者CD8+T细胞也极度低下,并且多次查HIV-Ab均阴性,所以不能诊断AIDS。结合患者自幼多病,是否可能的确存在先天性的细胞免疫功能减低,在合并感染后进一步加重?亦或是同时合并其他基础疾病,从而导致细胞免疫缺陷?值得重视的是,患者在外院查尿常规、肾功能正常,但入院后多次查尿常规见大量蛋白尿、血尿,提示病情进展,肾脏损害明确,那么其性质是什么?⑴慢性肾小球肾炎(CGN)?然而患者呈现急性病程,肾脏损害更是新近出现,并且CGN也无法解释其他全身表现;⑵泌尿系统感染?患者从无泌尿系感染症状,多次尿培养阴性,所以肾脏病变不能用感染解释。⑶系统性红斑狼疮(SLE)?患者肾脏病变表现为肾病综合征,镜下血尿,肾功能不全失代偿,再结合其多系统损害表现包括:①血液系统:血三系细胞下降;②呼吸系统:呼吸困难,咯血,双肺片状模糊影;③中枢神经系统:淡漠少言,反应迟钝;④心脏:EF值下降,肺动脉高压;⑤肝脏:转氨酶升高;⑥多浆膜腔积液:心包积液、胸腔积液等,ESR增快、补体减低,并且合并其他自身免疫病如桥本甲状腺炎,因此高度怀疑SLE。文献报道ANA阴性的SLE很少见(4%~13%),这部分患者多存在其他抗体如抗SSA、抗SSB、ACL等。但本例患者各种自身抗体检查均阴性,故暂时很难做出SLE的诊断。另外,在病程早期当体内抗原多于抗体时,抗体与抗原结合形成循环免疫复合物沉积下来,有可能出现ANA假阴性结果。因此,肾穿意义重大,可协助明确SLE诊断,但患者目前状况无法耐受肾穿。综上所述,该病人肺部病变是单纯感染,亦或是SLE的肺部表现,或者兼而有之,值得尽早明确,关系治疗方向和方案的确定。除上述影像学、痰培养检查外,还应考虑纤维支气管镜检查同时行肺泡灌洗和经支气管镜肺活检,这也是诊断和鉴别诊断的重要手段之一。但同样因患者一般状况极差而无法耐受。下一步应进行自身抗体的重复测定,并密切关注肾脏病变的进展,积极抗感染、加强支持治疗。入院3周根据病原学检查和相应的药敏结果,先后予病人替卡西林/克拉维酸、头孢噻肟、伊曲康唑等抗感染,输白蛋白、全血、营养支持,并加强利尿。患者喘憋、咳嗽加重,整日端坐呼吸,咳白黏痰,间断咳血痰,血痰量逐渐增多。胸片(图2)示双肺片状模糊影较前增多、范围扩大。尿量减少,水肿逐渐加重,每日予速尿400~800mg,尿量仅1000ml/d。查体:体温波动38.4℃~38.6℃,P100~120次/分,R25~30次/分,BP110/70mmHg,颜面、双下肢、会阴重度水肿,口唇紫绀,双上肺散在哮鸣音,双侧中下肺大量湿啰音,心音低钝。血Cr逐渐升至3.26mg/dl,BUN98.9mg/dl。血气分析(面罩吸氧8L/min):pH7.48,PCO230.5mmHg,PO265mmHg,SaO292%,HCO3-19mmol/l。UCG:大量心包积液。肘静脉压:12cmH2O。痰培养为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。患者病情急剧进展,已出现肺、肾、心脏等多器官功能衰竭(MOF)表现。患者肺部表现十分突出,喘憋加重,咯血增多,I型呼衰,影像学提示双肺浸润影在迅速进展。患者有心衰表现,但咳鲜血痰,而不是粉红色泡沫痰,胸部X线表现也不是肺水肿表现,难以用心衰解释。肺炎也可以出现咯血,但咯血量一般不大。肺炎克雷伯菌肺炎的特点为咳铁锈色痰,但是经过积极针对性抗感染治疗后,痰培养已没有肺炎克雷伯菌,而出现MRSA,在此过程中咯血量还在继续增多,结合临床及影像学检查,考虑弥漫性肺泡出血可能性大。入院后发现患者有大量蛋白尿,镜下血尿,急性肾功能衰竭,使得肾脏受累也渐成为关注的焦点之一。SLE似乎可以解释病情全貌:弥漫性肺泡出血,肾病综合征,急进型肾小球肾炎(**N),血三系下降,多浆膜腔积液,发热;尽管所有抗体检测结果为阴性,且同时合并重症感染,给SLE的诊断和治疗提出了巨大困难,但是患者病情危重,生命危在旦夕,激素的应用势在必行,只有在积极抗感染的同时,加强原发病的治疗,才可能有一线生机。入院第3周,在征得家属的充分理解和知情同意后,予琥珀酸氢考300mg/d静点,并开始持续床旁血滤(CVVH)、呼吸机辅助呼吸。复查ANA(+)[H1:640,Farr74.24%,IF-TE(+)1:80]。当日即开始激素冲击治疗(甲泼尼龙0.5g、1g、1g、0.5g,共4天),继之琥珀酸氢考300mg/d静点,并予环磷酰胺(CTX)0.6g静推1次。同时根据痰培养为MRSA及铜绿假单胞菌,调整抗生素为万古霉素及头孢他啶。激素冲击结束第1天及1周后复查胸片(图3):双肺片状模糊影较前变淡、吸收。激素冲击结束第3天胸部CT(图4):双肺大片浸润影,大量毛玻璃样改变。4天后脱机成功,并停止CVVH,第4周停用所有抗生素。体温最高37.2℃~37.6℃,偶咳嗽,未再咳痰、咯血,可平卧,水肿消失,尿量1500~2000ml/日。查体:P90次/分,R18次/分,SaO2:100%(自然状态),双肺(-),腹水征(+)。血WBC、PLT恢复正常。Cr2.2~2.3mg/dl,BUN50~60mg/dl,复查甲功正常。再次检测ANA及抗dsDNA出现高滴度阳性,至此诊断明确:重症SLE,狼疮肾炎,肺泡出血。经过激素冲击和CTX治疗,患者病情明显好转。该病例的诊断难点在于:(1)ANA最初为阴性;(2)患者首发症状为弥漫性肺泡出血,该症很少见,发病率约占SLE的2%,是SLE的潜在危重并发症,病死率高达50%以上。肺泡出血患者中20%可作为SLE的首发症状,与感染的鉴别十分困难。近1/3肺泡出血患者可同时合并肺部感染。(3)SLE可以出现淋巴细胞减少,但如此严重的细胞免疫缺陷尚未见文献报道,这也给诊断造成了困难。此外,应注意到患者一直有精神改变,在补充甲状腺素片后甲功已恢复正常,但精神状态未改善,结合SLE的诊断,应考虑中枢神经系统(CNS)受累,需行腰穿。在第一次冲击结束后2周,患者未再咳嗽咳痰、咯血、喘憋,胸片(图5)、胸CT(图6)示双肺浸润影吸收、变淡。病人的情绪有一定改善,可简单回答问题。体温最高37.0℃~37.5℃,仍诉腹胀、纳差,腹水征(+)。血WBC及PLT再次下降。ALT渐升至308U/L。24h尿蛋白1.6g。ANA(+)[H1:160,Farr55.5%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5012U/ml,C330mg/dl,C44.8mg/dl。ESR15mm/第1hr末。腰穿:CSF压力120cmH2O,常规:细胞数4/ml,WBC0/ml;生化:PRO46.5mg/dl,糖、氯化物正常;ANA(+)原液。该病人中枢神经系统受累也得以明确,腰穿证实有狼疮脑病。其情感障碍可能与狼疮脑病、甲状腺功能减低、性格内向等诸多因素有关。目前病人肺部病变稳定,而肾脏、血象和肝功损害未控制,抗dsDNA高滴度阳性、补体水平仍低,提示全身病情仍有活动,同时由于血象和肝功的原因,免疫抑制剂难以规律应用,这对于病情的控制和激素的减量不利。基于上述原因,应该考虑第二次激素冲击治疗。入院第5周,给予病人第二次激素冲击(甲泼尼龙1.0g/d共3天),加用霉酚酸酯(骁悉)0.5gtid。胸片(图7)、胸CT(图8)提示肺内病变进一步好转。血WBC、PLT恢复正常,ALT降至100U/L,Cr降至1.65~1.91mg/dl,24h尿蛋白降至0.49~1.3g,ANA(+)[H1:160,Farr26.9%,IF-TE(+)1:40]。入院第6周,病人PLT再次下降至39×109/L,24h尿蛋白2.69g,Cr缓慢升至2.0mg/dl。免疫组查房建议加强免疫抑制剂治疗,试用CTX,并加用长春新碱(VCR),可考虑血浆置换。两次予病人VCR2mg静脉注射,两次予CTX0.2g静脉注射。因经济原因未行血浆置换。住院8周后患者出院,生活基本自理,情绪转佳,能主动与人交流,无咳嗽、咳痰,体温最高37.1℃~37.3℃,尿量2000ml/d。SaO2:100%(自然状态),心肺(-),腹水(+),双下肢不肿。血WBC4.35×109/L,L0.19×109/L,HB74g/L,PLT47×109/L。肝肾功:ALT90U/L,ALB2.2g/L,Cr2.36mg/dl,BUN65.4mg/dl。ANA(+)[H1:80,Farr22.3%,IF-TE(+)1:20]。补体:CH5039.7U/ml,C339.1mg/dl,C412.6mg/dl。继续用**龙60mgqd,霉酚酸酯0.5tid,CTX累计1.1g,VCR已用2次共4mg。通过这例重症狼疮病人的诊治,我们可以得到许多启示,同时也有许多问题值得思考:1.SLE肺受累可表现为胸膜炎、间质纤维化、急性狼疮性肺炎、肺泡出血等。其中弥漫性肺泡出血很少见,文献报道发病率低,死亡率高达50%以上,多数与SLE肾脏受累同时存在。对于咯血、呼吸困难、呼吸衰竭、肺部浸润病变的SLE患者应警惕肺泡出血。治疗主要是激素冲击及免疫抑制剂,血浆置换对预后改善不明显。SLE肺受累大多较轻,但其中重症者并不少见,并且常常出现多器官功能衰竭,临床上与感染极难鉴别。呼吸道感染在SLE患者中发病率很高,是SLE发病和死亡的重要原因,仅次于败血症和肾功能衰竭。因此对SLE患者任何新出现的肺部浸润都必须首先重点除外肺部感染,必须通过病理证实及有创性检查以除外其他引起肺部病变的原因,应积极行血培养、痰培养、支气管镜检查或开放肺活检。临床医生应提高对SLE肺受累,尤其是肺泡出血的认识,以期早期诊断、早期治疗。2.从发病机制上看,SLE实质为一种T细胞疾病,SLE患者T细胞调节功能障碍在其发病中起到了关键作用。T细胞尤其是CD4+T细胞的减少及功能低下是SLE发病机制的研究热点之一。但像本例患者CD4+T细胞最低仅有23个者鲜有报道。曾有SLE患者因输血感染HIV、HIV感染者同时合并SLE等个例文献报道。而本例HIV-Ab(-)。因此,关于SLE与重症细胞免疫缺陷之间关系的研究还有待深入。患者出院后一直门诊随诊,一般情况尚可,生活能自理,情绪渐好,腹胀好转,无喘憋、咳嗽。2005年1月复查血常规:WBC6.27×109/L,L0.33×109/L,Hb76g/L,PLT158×109/L。尿常规:PRO1.5g/L,ERY150/μl。ALT38U/L,ALB3.0g/L,Cr2.61mg/dl。抗dsDNA(-),补体正常。期间病人曾患带状疱疹,暂缓CTX治疗;目前带状疱疹已治愈。**龙已减至50mgqd,继续霉酚酸酯1.5g/d,CTX累计1.5g。

病例来源:爱爱医

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随*********医 新手达人

本病的病理机制解释很清楚,但是治疗如何?容易引起肺脑,能否把治疗经过一并发出

d****5 实名认证

分析的很好,请大家多指点。

万*** 新手达人

解释的非常好!今天真是受教了!

梧******剑 实名认证

结合临床检查,没觉得和心肌病有太大关系,不过还是得鉴别诊断一下,绝不可误诊