主诉

【既往病史】 既往史及个人史:曾于1个月前在养殖苍蝇昆虫室停留，但无密切接触史，4年前运动后曾发现血压高(具体不详)，口服降压药1次。
【讨论】 讨论一:消化道出血定位患者排鲜血便，无呕血，考虑下消化道出血可能性大。但上消化道出血量较大时亦可有鲜血便，因急诊胃镜与结肠镜相比简单易行，应首先行胃镜检查，除外胃、十二指肠的出血。活动性出血时清洁肠道有困难，应在血止后或出血间歇期清洁灌肠后进行。对于活动性出血，可采用选择性血管造影或标记红细胞的核素显像，前者定位诊断更准确，并且必要时行血管栓塞治疗；后者敏感性高，可检出0.3ml/min的出血量，但定位差，不能判断出血原因。
【诊疗】 基于上述理由，我们首选急诊胃镜检查，发现“反流性食管炎(中度)、慢性浅表性胃炎(幽门螺杆菌快速尿素酶阴性)、胃体黏膜水肿、十二指肠降部散在滤泡样增生。病理:胃黏膜慢性炎症，小肠黏膜重度急慢性炎症，部分腺上皮增生。但是该病变不足以解释患者如此明显便血。随后进一步行结肠镜检查:全结肠黏膜基本正常，回肠末端30cm黏膜弥漫性充血水肿、结节样增生，表面多发糜烂、溃疡，可见出血。病理:小肠黏膜急、慢性重度炎症，有黏膜下出血。由内镜所见推测本例为小肠弥漫性出血性病变。予生长抑素(善宁)止血、补液等对症治疗后，病人便血量显著减少。入院后予禁食、胃肠外营养、血浆等支持疗法，调整肠道菌群，抑酸，先后予甲磺酸左氧氟沙星(利复星)、头孢曲松(罗氏芬)、甲硝唑(灭滴灵)等抗感染治疗3周，琥珀酸氢考200mg/d×5天，逐渐减量，共2周。并逐渐过度至肠内营养。入院3周，腹痛逐渐缓解，大便逐渐转为黄褐色成形便，便常规+潜血(-)，体温降至正常。但是入院第18天至28天(出院时)出现镜下血尿，80%～90%RBC异常形态，24h尿蛋白:1.18～1.8g，血肌酐0.7～0.9mg/dl，超声:肾脏大小形态正常，监测血压130～150mmHg/85～100mmHg，因患者及家属不愿行肾穿，自动出院。辅助检查:血常规:白细胞最高值39.85×109/L，大便普通培养(-)×2、耶尔森菌(-)×2，念珠菌(+)×2。入院时查尿常规、沉渣正常，入院第18天至28天(出院时)多次复查尿常规:中至大量RBC，沉渣:RBC满视野，异常形态80%～90%。肝功:白蛋白(ALB)最低至2.2g/dl，余基本正常。活化部分凝血活酶时间(APTT)38.6～47.3s，凝血酶原时间(PT)17.3～18.4s，国际标准化比率(INR)1.46～1.57s，出院复查正常。血沉(ESR)19～29mm/1小时，C反应蛋白(CRP)3.43～3.68mg/dl；蛋白电泳:ALB44.9%、α17.2%、α215.2%、β9.7%、γ23%；肌酶谱、免疫球蛋白(Ig)、补体均正常，抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可溶性核抗体(ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗Jo-1抗体、狼疮抗凝物(LA)均(-)，乙肝五项、抗HIV(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒抗体(TORCH)均(-)；肥达、外斐反应(-)；腹平片正常，腹超声/CT:肝内钙化灶，回声不均，胆囊结石、胆囊壁钙化。讨论二:小肠出血病因内镜检查发现小肠广泛出血性急性炎症，肠道炎症包括感染性、非感染性炎症。1.肠道感染包括侵袭性和非侵袭性感染两类，本例有腹痛、血便、发热、血白细胞明显升高，考虑是侵袭性感染。大多数侵袭性肠道感染累及结肠(如痢疾)，单纯小肠受累者少见，需考虑少见菌，如空肠弯曲菌及耶尔森菌。(1)空肠弯曲菌感染，我院尚无**，空肠弯曲菌可以侵犯小肠和大肠，明显出血一般为大肠严重病变所致。小肠大出血报道不多，小肠受累主要表现为黏液便和水样便，病程2周左右。(2)耶尔森菌感染也可侵犯小肠，引起多发溃疡，与Crohn病相似，诊断需借助便培养或血清抗体检测，一般病程2～3周，为自限性疾病。本例在治疗上应用了喹诺酮类敏感抗生素病程已达1月余时临床仍有发热、腹部压痛和反跳痛，不符合上述2种感染。2.结合本例有肌痛需考虑寄生虫感染，但肌痛不剧烈，无相应食用生肉等流行病史，未进行特殊治疗疼痛缓解，临床上不支持旋毛虫病或螺旋体感染(如钩体病)。3.本例起病急，病情进展太快，与结核慢性隐匿性过程不相符。4.Crohn病可急性起病，回盲部受累，为阶段性全壁炎，但十二指肠也受累比较少见，且无其他如瘘管、脓肿等证据。5.小肠淋巴瘤为逐渐进展性疾病，临床表现可以多样，与本例急性起病不甚相符。6.本例小肠病变为主，临床上有腹痛、便血，病理提示炎症、出血性改变，高度怀疑出血坏死性小肠炎，该病病因不清，可能由细菌感染(梭状芽孢或产气荚膜杆菌)或毒性物质引起，亦与免疫因素有关，儿童多见，成人亦可发病，最常侵犯回肠末端，其次为结肠。呈急性、暴发性，以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，发展快，可出现败血症、中毒性休克，综合上述特点考虑出血坏死性小肠炎可能性大。除了小肠出血性病变外，患者随后又出现血尿、蛋白尿等肾脏受累表现，要考虑血管炎的诊断，但用常见的血管炎，包括Wegener肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、过敏性紫癜、显微镜下多动脉炎都不能解释，所以考虑在感染炎症的基础上继发的血管炎，有必要行肾穿刺活检，不仅可为血管炎提供依据(若有阶段性坏死性肾小球肾炎往往提示血管炎)，亦有益于指导治疗和评价预后。血管炎无论是原发或继发，治疗时机的把握至关重要，若已出现肾功能衰竭再予治疗，即使阻断血管炎性反应和免疫反应，肾损害仍不可逆。临床上的新观念是一旦出现血管炎的系统性损害，一定要用激素+免疫抑制剂(首选环磷酰胺)。本例早期病情进展快，异常炎性指标多，C反应蛋白高，说明炎性反应重，但无穿孔或休克表现，加用激素治疗，有利于缓解中毒症状，同时调整肠内外营养及支持治疗使病情缓解。因患者及家属不愿行肾穿，监测肾功能无明显变化，未予激素+免疫抑制剂治疗。

现病史

【既往病史】 既往史及个人史:曾于1个月前在养殖苍蝇昆虫室停留，但无密切接触史，4年前运动后曾发现血压高(具体不详)，口服降压药1次。
【讨论】 讨论一:消化道出血定位患者排鲜血便，无呕血，考虑下消化道出血可能性大。但上消化道出血量较大时亦可有鲜血便，因急诊胃镜与结肠镜相比简单易行，应首先行胃镜检查，除外胃、十二指肠的出血。活动性出血时清洁肠道有困难，应在血止后或出血间歇期清洁灌肠后进行。对于活动性出血，可采用选择性血管造影或标记红细胞的核素显像，前者定位诊断更准确，并且必要时行血管栓塞治疗；后者敏感性高，可检出0.3ml/min的出血量，但定位差，不能判断出血原因。
【诊疗】 基于上述理由，我们首选急诊胃镜检查，发现“反流性食管炎(中度)、慢性浅表性胃炎(幽门螺杆菌快速尿素酶阴性)、胃体黏膜水肿、十二指肠降部散在滤泡样增生。病理:胃黏膜慢性炎症，小肠黏膜重度急慢性炎症，部分腺上皮增生。但是该病变不足以解释患者如此明显便血。随后进一步行结肠镜检查:全结肠黏膜基本正常，回肠末端30cm黏膜弥漫性充血水肿、结节样增生，表面多发糜烂、溃疡，可见出血。病理:小肠黏膜急、慢性重度炎症，有黏膜下出血。由内镜所见推测本例为小肠弥漫性出血性病变。予生长抑素(善宁)止血、补液等对症治疗后，病人便血量显著减少。入院后予禁食、胃肠外营养、血浆等支持疗法，调整肠道菌群，抑酸，先后予甲磺酸左氧氟沙星(利复星)、头孢曲松(罗氏芬)、甲硝唑(灭滴灵)等抗感染治疗3周，琥珀酸氢考200mg/d×5天，逐渐减量，共2周。并逐渐过度至肠内营养。入院3周，腹痛逐渐缓解，大便逐渐转为黄褐色成形便，便常规+潜血(-)，体温降至正常。但是入院第18天至28天(出院时)出现镜下血尿，80%～90%RBC异常形态，24h尿蛋白:1.18～1.8g，血肌酐0.7～0.9mg/dl，超声:肾脏大小形态正常，监测血压130～150mmHg/85～100mmHg，因患者及家属不愿行肾穿，自动出院。辅助检查:血常规:白细胞最高值39.85×109/L，大便普通培养(-)×2、耶尔森菌(-)×2，念珠菌(+)×2。入院时查尿常规、沉渣正常，入院第18天至28天(出院时)多次复查尿常规:中至大量RBC，沉渣:RBC满视野，异常形态80%～90%。肝功:白蛋白(ALB)最低至2.2g/dl，余基本正常。活化部分凝血活酶时间(APTT)38.6～47.3s，凝血酶原时间(PT)17.3～18.4s，国际标准化比率(INR)1.46～1.57s，出院复查正常。血沉(ESR)19～29mm/1小时，C反应蛋白(CRP)3.43～3.68mg/dl；蛋白电泳:ALB44.9%、α17.2%、α215.2%、β9.7%、γ23%；肌酶谱、免疫球蛋白(Ig)、补体均正常，抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可溶性核抗体(ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗Jo-1抗体、狼疮抗凝物(LA)均(-)，乙肝五项、抗HIV(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒抗体(TORCH)均(-)；肥达、外斐反应(-)；腹平片正常，腹超声/CT:肝内钙化灶，回声不均，胆囊结石、胆囊壁钙化。讨论二:小肠出血病因内镜检查发现小肠广泛出血性急性炎症，肠道炎症包括感染性、非感染性炎症。1.肠道感染包括侵袭性和非侵袭性感染两类，本例有腹痛、血便、发热、血白细胞明显升高，考虑是侵袭性感染。大多数侵袭性肠道感染累及结肠(如痢疾)，单纯小肠受累者少见，需考虑少见菌，如空肠弯曲菌及耶尔森菌。(1)空肠弯曲菌感染，我院尚无**，空肠弯曲菌可以侵犯小肠和大肠，明显出血一般为大肠严重病变所致。小肠大出血报道不多，小肠受累主要表现为黏液便和水样便，病程2周左右。(2)耶尔森菌感染也可侵犯小肠，引起多发溃疡，与Crohn病相似，诊断需借助便培养或血清抗体检测，一般病程2～3周，为自限性疾病。本例在治疗上应用了喹诺酮类敏感抗生素病程已达1月余时临床仍有发热、腹部压痛和反跳痛，不符合上述2种感染。2.结合本例有肌痛需考虑寄生虫感染，但肌痛不剧烈，无相应食用生肉等流行病史，未进行特殊治疗疼痛缓解，临床上不支持旋毛虫病或螺旋体感染(如钩体病)。3.本例起病急，病情进展太快，与结核慢性隐匿性过程不相符。4.Crohn病可急性起病，回盲部受累，为阶段性全壁炎，但十二指肠也受累比较少见，且无其他如瘘管、脓肿等证据。5.小肠淋巴瘤为逐渐进展性疾病，临床表现可以多样，与本例急性起病不甚相符。6.本例小肠病变为主，临床上有腹痛、便血，病理提示炎症、出血性改变，高度怀疑出血坏死性小肠炎，该病病因不清，可能由细菌感染(梭状芽孢或产气荚膜杆菌)或毒性物质引起，亦与免疫因素有关，儿童多见，成人亦可发病，最常侵犯回肠末端，其次为结肠。呈急性、暴发性，以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，发展快，可出现败血症、中毒性休克，综合上述特点考虑出血坏死性小肠炎可能性大。除了小肠出血性病变外，患者随后又出现血尿、蛋白尿等肾脏受累表现，要考虑血管炎的诊断，但用常见的血管炎，包括Wegener肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、过敏性紫癜、显微镜下多动脉炎都不能解释，所以考虑在感染炎症的基础上继发的血管炎，有必要行肾穿刺活检，不仅可为血管炎提供依据(若有阶段性坏死性肾小球肾炎往往提示血管炎)，亦有益于指导治疗和评价预后。血管炎无论是原发或继发，治疗时机的把握至关重要，若已出现肾功能衰竭再予治疗，即使阻断血管炎性反应和免疫反应，肾损害仍不可逆。临床上的新观念是一旦出现血管炎的系统性损害，一定要用激素+免疫抑制剂(首选环磷酰胺)。本例早期病情进展快，异常炎性指标多，C反应蛋白高，说明炎性反应重，但无穿孔或休克表现，加用激素治疗，有利于缓解中毒症状，同时调整肠内外营养及支持治疗使病情缓解。因患者及家属不愿行肾穿，监测肾功能无明显变化，未予激素+免疫抑制剂治疗。

查体

【既往病史】 既往史及个人史:曾于1个月前在养殖苍蝇昆虫室停留，但无密切接触史，4年前运动后曾发现血压高(具体不详)，口服降压药1次。
【讨论】 讨论一:消化道出血定位患者排鲜血便，无呕血，考虑下消化道出血可能性大。但上消化道出血量较大时亦可有鲜血便，因急诊胃镜与结肠镜相比简单易行，应首先行胃镜检查，除外胃、十二指肠的出血。活动性出血时清洁肠道有困难，应在血止后或出血间歇期清洁灌肠后进行。对于活动性出血，可采用选择性血管造影或标记红细胞的核素显像，前者定位诊断更准确，并且必要时行血管栓塞治疗；后者敏感性高，可检出0.3ml/min的出血量，但定位差，不能判断出血原因。
【诊疗】 基于上述理由，我们首选急诊胃镜检查，发现“反流性食管炎(中度)、慢性浅表性胃炎(幽门螺杆菌快速尿素酶阴性)、胃体黏膜水肿、十二指肠降部散在滤泡样增生。病理:胃黏膜慢性炎症，小肠黏膜重度急慢性炎症，部分腺上皮增生。但是该病变不足以解释患者如此明显便血。随后进一步行结肠镜检查:全结肠黏膜基本正常，回肠末端30cm黏膜弥漫性充血水肿、结节样增生，表面多发糜烂、溃疡，可见出血。病理:小肠黏膜急、慢性重度炎症，有黏膜下出血。由内镜所见推测本例为小肠弥漫性出血性病变。予生长抑素(善宁)止血、补液等对症治疗后，病人便血量显著减少。入院后予禁食、胃肠外营养、血浆等支持疗法，调整肠道菌群，抑酸，先后予甲磺酸左氧氟沙星(利复星)、头孢曲松(罗氏芬)、甲硝唑(灭滴灵)等抗感染治疗3周，琥珀酸氢考200mg/d×5天，逐渐减量，共2周。并逐渐过度至肠内营养。入院3周，腹痛逐渐缓解，大便逐渐转为黄褐色成形便，便常规+潜血(-)，体温降至正常。但是入院第18天至28天(出院时)出现镜下血尿，80%～90%RBC异常形态，24h尿蛋白:1.18～1.8g，血肌酐0.7～0.9mg/dl，超声:肾脏大小形态正常，监测血压130～150mmHg/85～100mmHg，因患者及家属不愿行肾穿，自动出院。辅助检查:血常规:白细胞最高值39.85×109/L，大便普通培养(-)×2、耶尔森菌(-)×2，念珠菌(+)×2。入院时查尿常规、沉渣正常，入院第18天至28天(出院时)多次复查尿常规:中至大量RBC，沉渣:RBC满视野，异常形态80%～90%。肝功:白蛋白(ALB)最低至2.2g/dl，余基本正常。活化部分凝血活酶时间(APTT)38.6～47.3s，凝血酶原时间(PT)17.3～18.4s，国际标准化比率(INR)1.46～1.57s，出院复查正常。血沉(ESR)19～29mm/1小时，C反应蛋白(CRP)3.43～3.68mg/dl；蛋白电泳:ALB44.9%、α17.2%、α215.2%、β9.7%、γ23%；肌酶谱、免疫球蛋白(Ig)、补体均正常，抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可溶性核抗体(ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗Jo-1抗体、狼疮抗凝物(LA)均(-)，乙肝五项、抗HIV(-)，弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒及巨细胞病毒抗体(TORCH)均(-)；肥达、外斐反应(-)；腹平片正常，腹超声/CT:肝内钙化灶，回声不均，胆囊结石、胆囊壁钙化。讨论二:小肠出血病因内镜检查发现小肠广泛出血性急性炎症，肠道炎症包括感染性、非感染性炎症。1.肠道感染包括侵袭性和非侵袭性感染两类，本例有腹痛、血便、发热、血白细胞明显升高，考虑是侵袭性感染。大多数侵袭性肠道感染累及结肠(如痢疾)，单纯小肠受累者少见，需考虑少见菌，如空肠弯曲菌及耶尔森菌。(1)空肠弯曲菌感染，我院尚无**，空肠弯曲菌可以侵犯小肠和大肠，明显出血一般为大肠严重病变所致。小肠大出血报道不多，小肠受累主要表现为黏液便和水样便，病程2周左右。(2)耶尔森菌感染也可侵犯小肠，引起多发溃疡，与Crohn病相似，诊断需借助便培养或血清抗体检测，一般病程2～3周，为自限性疾病。本例在治疗上应用了喹诺酮类敏感抗生素病程已达1月余时临床仍有发热、腹部压痛和反跳痛，不符合上述2种感染。2.结合本例有肌痛需考虑寄生虫感染，但肌痛不剧烈，无相应食用生肉等流行病史，未进行特殊治疗疼痛缓解，临床上不支持旋毛虫病或螺旋体感染(如钩体病)。3.本例起病急，病情进展太快，与结核慢性隐匿性过程不相符。4.Crohn病可急性起病，回盲部受累，为阶段性全壁炎，但十二指肠也受累比较少见，且无其他如瘘管、脓肿等证据。5.小肠淋巴瘤为逐渐进展性疾病，临床表现可以多样，与本例急性起病不甚相符。6.本例小肠病变为主，临床上有腹痛、便血，病理提示炎症、出血性改变，高度怀疑出血坏死性小肠炎，该病病因不清，可能由细菌感染(梭状芽孢或产气荚膜杆菌)或毒性物质引起，亦与免疫因素有关，儿童多见，成人亦可发病，最常侵犯回肠末端，其次为结肠。呈急性、暴发性，以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，发展快，可出现败血症、中毒性休克，综合上述特点考虑出血坏死性小肠炎可能性大。除了小肠出血性病变外，患者随后又出现血尿、蛋白尿等肾脏受累表现，要考虑血管炎的诊断，但用常见的血管炎，包括Wegener肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、过敏性紫癜、显微镜下多动脉炎都不能解释，所以考虑在感染炎症的基础上继发的血管炎，有必要行肾穿刺活检，不仅可为血管炎提供依据(若有阶段性坏死性肾小球肾炎往往提示血管炎)，亦有益于指导治疗和评价预后。血管炎无论是原发或继发，治疗时机的把握至关重要，若已出现肾功能衰竭再予治疗，即使阻断血管炎性反应和免疫反应，肾损害仍不可逆。临床上的新观念是一旦出现血管炎的系统性损害，一定要用激素+免疫抑制剂(首选环磷酰胺)。本例早期病情进展快，异常炎性指标多，C反应蛋白高，说明炎性反应重，但无穿孔或休克表现，加用激素治疗，有利于缓解中毒症状，同时调整肠内外营养及支持治疗使病情缓解。因患者及家属不愿行肾穿，监测肾功能无明显变化，未予激素+免疫抑制剂治疗。