主诉

患者男性，43岁
因肝硬化4年，出现双下肢运动障碍2个月入院。

现病史

患者4年前因反复鼻衄就诊，发现血小板降低(30×109/L)，HBsAg(+)，诊断为“乙型肝炎后肝硬化”，用中药治疗。2个月前无明显诱因出现精神亢奋、言语增多、睡眠减少、双下肢渐进性水肿，并感觉双下肢沉重，抬腿及行走困难，呈剪刀步态，可拄拐站立，双下肢感觉无异常。尿量1000ml/d，尿中无泡沫，无发热、腹胀、腹泻。1月前于外院就诊服中药、输注白蛋白40g后，尿量增至每日2000～2500ml，双下肢水肿明显减轻，但双下肢运动障碍无好转，平卧时双腿不能抬举，多次站立不稳跌倒，遂来我院就诊。既往史:数十年前曾患肝炎(具体不详)。社交性饮酒20年。

查体

T：36.5℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：120/70mmHg
入院体检发育正常，营养良好。精神亢奋，言语增多，回答切题。肝脏(+)，颈前、胸前可见蜘蛛痣10余枚。主动脉瓣听诊区闻及2级收缩期杂音。腹部膨隆，软，无压痛，脾大，甲乙线10cm，甲丙线15cm，丁戊线+2cm，质硬，肝未触及，移动性浊音(+)。双下肢中度可凹性水肿。可在他人扶持下站立，双下肢强直，不能曲膝，不能行走。双下肢肌张力增高，肌力下降，近端肌力1级，远端肌力3级，感觉无异常；膝腱反射和跟腱反射亢进，提睾反射左侧(+)，右侧(-)；双侧膝、踝阵挛(+)；扑翼样震颤(+)；左侧巴氏征(+)，右侧查氏征(+)。
实验室检查血常规:WBC2.5×109/L，Hb131g/L，PLT43×109/L。血生化:白蛋白(ALB)2.63g/dl(正常值3.5～5.1g/dl，以下括号内为正常值)，丙氨酸转氨酶(ALT)50U/L(5～40U/L)，天冬氨酸转氨酶(AST)82U/L(5～37U/L)，白/球蛋白比0.8(1.1～2.5)，直接胆红素(TBIL)4.25mg/dl(0.3～1.3mg/dl)，间接胆红素(DBIL)1.63mg/dl(0.01～0.5mg/dl)，总胆汁酸(TBA)139.9μmol/L(0.1～10μmol/L)。电解质正常。血氨(116～120)μmol/L(11～35μmol/L)。凝血:凝血酶原时间(PT)16.9s，国际标化比(INR)1.55R，部分凝血酶原时间(APTT)37s，纤维蛋白原132.5mg/dl。血沉(ESR)7mm/第1小时末。蛋白电泳:白蛋白45.4%，γ球蛋白33.1%(10.6～23.5%)，免疫电泳未见单克隆异常。乙肝五项HBsAb、HBeAb、HBcAbHB均(+)，HBVDNA1.0×105copy/ml；HCV-Ab(-)。血清铜氧化酶吸光度0.18%(正常值》0.12%)。甲状腺功能正常；甲胎蛋白(αFP)6.25ng/ml(正常值《25ng/ml)，癌胚抗原CEA、CA50、CA199、CA242、PSA均正常。免疫方面:抗核抗体(ANA)、抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗可提取核抗原(ENA)、抗心磷脂抗体(ACL)和自身抗体均阴性。

辅助检查

腰穿:脑脊液压力160mmH2O；常规:无色透明，细胞1个，白细胞0个；生化:葡萄糖69mg/dl，髓鞘碱性蛋白(MPB)1.33mmol/L(《0.55mmol/L)。上消化道造影:中度食管静脉曲张，胃扭转(网膜轴型)。腹部B超/CT:肝硬化，脾大，门脉高压，腹水。门脉血管彩超:门静脉流速明显减低，脾静脉扩张迂曲，直径2.5cm，肝静脉普遍变细，血流通畅，下腔静脉上段未见异常。超声心动图:左房增大。X线胸片:肺间质改变。胸腰椎MRI未见异常。肌电图和神经传导速度未见异常。

初步诊断

1.双下肢运动障碍，原因待诊。2.慢性乙型肝炎，肝硬化，门静脉高压症:食管静脉曲张(中度)，脾大，脾功能亢进；肝功能失代偿期，ChildB级；肝性脑病。3.胃扭转(网膜轴型)

诊断结果

肝硬化，由HBV感染和酗酒所致。