主诉

患者，55岁，男性
因心前区疼痛2小时于11：30左右就诊于我院急诊科，给予硝酸甘油、抗栓等治疗症状略好转。于12：00心内科会诊，诊断考虑非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），考虑患者症状缓解、心电图基本回复正常，收入心内科重症监护病房（CCU），没有进行急诊造影。

查体

冠状动脉造影冠状动脉造影结果可见，左主干分叉处为4分叉，左主干末端斑块，管腔狭窄30%~40%、前降支开口至中段弥漫性狭窄，最重开口和中段80%~90%，开口斑块边缘不规则；第一中间支开口至中段弥漫性狭窄80%~90%；第二中间支发出后完全闭塞；回旋支开口狭窄60%左右，右冠迂曲，未见明显狭窄。术中血压在多巴胺维持下维持在90mmHg左右。

【院内治疗】 住院后给予抗凝、抗血小板、β受体阻滞剂、硝酸甘油等药物治疗，病情尚稳定，直至当天晚上23：30患者无明显诱因再次出现胸痛、出汗、血压下降至75/60mmHg，在给予多巴胺升压的同时行心电图V4-5ST段压低2-3mm。考虑病情反复，向家属交代病情后进行急诊冠状动脉造影。
【介入治疗】 患者病变复杂，左主干分叉病变，向患者及家属交代，可以考虑外科搭桥术（CABG）。因患者强烈拒绝CABG，因此决定行介入治疗。先经左侧股动脉送入主动脉内球囊反搏泵（IABP）球囊导管，按1：1进行反搏。于右侧股动脉置入7F动脉鞘，送入7FEBU3.5指引导管，试图分别将2根BMW、2根runthrough导丝分别送入4个血管，回旋支血管送导丝困难，尝试2-3分钟没有成功放弃回旋支血管保护。应用2.0/15mm球囊扩张第二中间支闭塞血管和左前降支（LAD）开口及近中段病变，闭塞血管开通后，于LAD-左主干（LM）依次置入3.0/24、3.0/18支架，支架近端进入LM末端。重复造影可见血流通畅，2个中间支血管虽然有明显狭窄，没有急诊处理（图3）。带IABP返回病房。逐渐停用多巴胺，在术后3天停用IABP，血压控制在120-130mmHg。第二中间支近段弥漫性狭窄，最重60%左右，第一中间支狭窄同前；于第一中间支置入2.5/36mm支架，支架近端刚好在中间支开口，最后应用3.5/15、2.5/15mm分别在LM-LAD和LM-第一中间支进行对吻扩张。最终结果如图5，最终术式为T支架（图6）。病例解析本病例特点：①急性NSTEMI患者，急诊介入治疗；②血流动力学不稳定；③病变为左主干四分叉，4个分支开口均有狭窄。因血流动力学不稳定，因此决定先置入IABP球囊导管。家属强烈拒绝进行外科搭桥。因此下面的讨论中都不考虑外科搭桥。考虑罪犯病变是哪一处？第二中间支闭塞，没有侧枝循环，肯定是罪犯血管，但是单单第二中间支闭塞会导致患者病情反复时的血压下降？基于以上考虑我们认为患者罪犯血管有两处，第一次发病时第二中间支为罪犯血管，但是第二次病情反复时考虑前降支开口病变亦为罪犯血管。要处理罪犯血管，需要考虑四分叉病变处理策略。目前分叉病变支架置入方法研究较多，处理方法有单个支架、边支扩张；crush、cullote、T等多种双支架方法。但是对于三分叉、四分叉病变术式不清楚。曾有报道三分叉病变置入似图7三个支架的术式，类似英文字母“k”，最后用3个球囊同时扩张。但这种术式在分叉处金属成分太多，总觉得不妥，何况该病例还多出一个分支血管。最终决定复杂病变简单化，回旋支血管在心肌供血方面没有其他三个分支血管重要，决定不予处理。在处理当中，由于急诊病例没有在送导丝至回旋支方面花费太多精力，因角度的问题导丝送入困难。另外三个分支前降支血管最重要，考虑为病情反复的罪犯血管，因此决定同时处理前降支血管。病变累及LAD开口及LM末端，如果支架势必会跨过其他分支开口，因此首先处理闭塞的第二中间支血管。但是，发病22小时的闭塞血管开通后获益会有多大仍有疑虑。球囊扩张第二中间之后血流良好，其次置入LAD-LM支架，为完全覆盖病变，支架近端在左主干，跨过了其他三个分支血管。罪犯血管血流均恢复，且对于分支血管如何置入支架没有考虑清楚，决定第二中间支暂不放支架。回病房后逐渐停用多巴胺、在术后第3天停IABP。于术后第6天重复进行造影。造影理由有三个：①左主干3.0支架，没有后扩张，存在贴壁不良，会是支架血栓形成的隐患；②闭塞的第二中间支单纯球囊扩张，不知道血流是否可以持续；③对于第一中间支严重狭窄仍然不太放心。重复造影可见第二中间支血流迅速，虽然开口及近段仍然有狭窄，但是考虑为梗死相关血管，所管辖心肌存在大量坏死心肌，因此考虑第一中间支可能更重要。故最后在第一中间支置入另一支架至中间支开口，术式类似于分叉病变T支架，最后用3.5球囊在LM-LAD，2.5球囊在LM-中间支进行最终对吻扩张，也最大程度地保证了LM支架充分扩张贴壁。当然，对于本病例治疗可能存在很多不同意见，可能有更好的处理方法，也希望大家能够继续进行讨论。