主诉

反复胸痛 1 周，加重半天

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.7℃，P:40次/分，R:20次/分，BP:109/58mmHg。发育正常，营养良好，推入病房，神志清楚，精神欠佳，呼吸正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌稍偏右，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸部可见手术疤痕，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率 40 次 / 分 , 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性

辅助检查

12.18心肌标志物：肌酸激酶同工酶 :21.70ng/ml, 肌红蛋白定量 :51.70ng/ml, 肌钙蛋白 I 定量 :2.5700ng/ml ； NT-proBNP:1118.00pg/ml ；12.27Holter ：窦性心律，最快心率 106 次 / 分，最慢心率 49 次 / 分，平均心率为 66 次 / 分，没有超过 2.0 秒的长间歇发生，没有室早事件发生， 7 个房早事件，在各通道未检测到 ST 段事件发生。12.24 血常规、 CRP 、肝肾功能、电解质、凝血功能均基本正常。

初步诊断

急性下壁心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病。 III 度房室传导阻滞。 killpI 级。高血压 3 级，很高危组。 2 型糖尿病

诊断依据

1. 急性下壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病， III 度房室传导阻滞， killpI 级：诊断依据如下： 

1 ）既往高血压、糖尿病病史，存在动脉硬化高危因素； 

2 ）患者， 48 岁男性。因 “ 反复胸痛 1 周，加重半天 ” 入院。患者 1 周前无明显诱因下出现胸骨后胸痛不适，为闷胀感，阵发性，每次持续时间不定，能自行缓解，患者今日 10 点左右再次出现胸痛发作，程度较前为重，持续不缓解，无出冷汗及呼吸困难，无左肩及后背部放射痛。 3 ）查体： Bp ： 146/75mmHg ，神清，静息状态下无气促，颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率 40 次 / 分，律齐，各心脏瓣膜未及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 

4 ）辅助检查：心肌标志物： TnI14.9ng/ml ，心电图示窦性心动过速（心房率 122 次 / 分，心室率 39 次 / 分）， II 、 III 、 aVFST 段弓背向上抬高，三度房室传导阻滞，室性逸搏；根据上述高危因素、病史、症状、体征、心电图及 TNI 结果，诊断明确。患者双肺未闻及明显湿性啰音，故考虑此心功能分级。 

2. 高血压 3 级，很高危组：患者，男性， 48 岁。患者发现血压升高 3 年，最高血压 180/90mmHg ，未规律服用降压药物，血压控制情况不详。无明确肾性、内分泌性等继 发性高血压因素，故考虑原发性高血压病。根据血压升高幅度，结合患者合并急性心肌梗死，考虑此分级分组。  

3.2 型糖尿病：患者发现血糖升高 3 年，平时口服二甲双胍控制血糖，血糖未监测。患者发病时体型不瘦，无自发酮症酸中毒倾向，口服降糖药有效，故考虑 2 型糖尿病。

鉴别诊断

1. 急性肺动脉栓塞：可表现为胸闷、心悸、气促，但常伴有胸痛、咯血、紫绀、低氧血症，患者无此表现， EKG 未示 SITIIIQIII ， D- 二聚体：正常，基本可排除。 

2 主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腰腹部和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现，但无血清心肌坏死标记物升高等表现。该患者表现不符，基本可排除该诊断。

诊治经过

诊断结果