主诉

胸闷，4 小时

现病史

患者今晨 4:00 无明显诱因下出现胸骨后胸闷不适，无明显胸痛，无气促心悸，无发热，无头晕头痛，无黑矇晕厥，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阵发性呼吸困难，因胸闷症状持续不缓解，患者至我院急诊就诊，就诊过程中患者有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，查心电图：窦性心律， II III AVF 导联 ST 段抬高；肌钙蛋白 I 定量 0.107ng/ml↑ ，尿素 7.3mmol/L↑ ，血钾 3.24mmol/L↓ ，随机葡萄糖 13.03mmol/L↑ ；血常规、 C 反应蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、肝功能、肌酐、肌红蛋白定量、肌酸激酶同工酶、 B 型钠尿肽前体、溶栓二聚体基本正常。急诊抢救过程中患者发生室颤 1 次，予以电除颤术，同时予以氯化钾补钾、可达龙控制心律，考虑急性下壁心肌梗死，予阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg 负荷剂量口服，行急诊冠脉造影术。现为进一步治疗，拟 “ 急性下壁心肌梗死 ” 收入院。
自发病来，患者精神软，胃纳、睡眠一般，二便如常，近期体重无明显增减。

既往史

有高血压病史 10 余年，血压最高 160/70mmHg ，长期口服门冬氨酸氨氯地平降压治疗，血压控制不详。否认糖尿病、脑梗死、消化道出血、哮喘等其他既往疾病史。

查体

发育正常，营养中等，推入病房，神志清楚，呼吸正常，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张， 肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率 73 次 / 分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

2021.03.12 我院 心电图：窦性心律， II III AVF 导联 ST 段抬高。
2021.03.12 我院 肌钙蛋白 I 定量 0.107ng/ml↑ ，
（ 03.13 ） 肌钙蛋白 I 定量 :48.1000ng/ml↑,
（ 03.14 ） 肌钙蛋白 I 定量 :8.7400ng/ml↑,
（ 03.15 ） 肌钙蛋白 I 定量 :3.4700ng/ml↑
（ 03.18 ） 肌钙蛋白 I 定量 :1.8300ng/ml↑
（ 03.19 ） D 二聚体 1.30ug/mL↑, 肌钙蛋白 I 定量 :1.5600ng/ml↑ ； NTPRO BNP 、肾功能、电解质基本正常。
（ 03.12 ）心电图： 1 、窦性心律 2 、房性早搏 3 、室性早搏 4 、符合下壁心肌梗死心电图改变 5 、左心室肥大。
（ 03.15 ）胸片： 1. 两肺无明显实质性病变。 2. 主动脉型心脏。
（ 03.20-21 ）动态血压： 24h 平均压 122/73mmHg ，白天平均压 117/71mmHg ，夜间平均压 133/78mmHg ，清晨血压 125/77mmHg 。
（ 03.20-21 ）动态心电图：窦性心律，最快 84 次 / 分，最慢 50 次 / 分，平均 61 次 / 分，超过 2.0 秒长间歇 0 次。 3 个室早事件， 1295 个房早，单独房早 1292 个，房速 1 次，房早二联律 2 次、三联律 5 次。在各通道未检测到 ST 段事件。
（ 03.22 ）颈血管超声：双侧颈动脉粥样硬化（斑块形成）。
（ 03.22 ）上腹部超声：血吸虫肝病 肝囊肿 腹主动脉粥样硬化（斑块形成）。
（ 03.22 ）心超：轻度二尖瓣反流 主动脉瓣轻度钙化伴轻度主动脉瓣反流 轻度三尖瓣反流 左室舒张功能欠佳 左室收缩功能正常值低值（左室 EF 为 55% ） 模拟心电图示心律失常。

初步诊断

冠心病 ， 急性下壁心肌梗死。 心律失常：心室颤动。 心功能 I 级 (Killip 分级 ) 。 高血压病 2 级（极高危）

诊断依据

1. 冠心病， 急性下壁心肌梗死，心律失常：心室颤动、心功能 Ⅰ 级（ killip 分级）：患者，男性， 76 岁。有高血压、吸烟病史，存在动脉硬化高危因素。因 “ 胸闷 4 小时 ” 入院。 2021.03.12 心电图：窦性心律， II III AVF 导联 ST 段抬高。肌钙蛋白 I 定量 0.107ng/ml↑ ； B 型钠尿肽前体正常。急诊抢救过程中患者发生室颤 1 次，予以电除颤术。查体：血压 172/98mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，口唇不绀，伸舌居中。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不明显，未及震颤，心界无明显扩大，心率 73 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。故诊断，患者两肺未闻及明显湿啰音，故考虑此心功能分级。

2. 高血压 2 级（极高危）：有高血压病史 10 余年，血压最高 160/70mmHg ，长期口服门冬氨酸氨氯地平降压治疗，血压控制不详。合并急性心肌梗死，故考虑该危险分层。

鉴别诊断

1. 扩张型心肌病：可表现为胸闷、心悸、气促，查体心界明显扩大，心超可见四心腔均扩大，室壁变薄，左室射血分数降低，该患者目前依据不足，可做心超除外。
2. 风湿性心脏病：可表现为胸闷、心悸、气促，但常伴有反复不规则发热，四肢关节游走性肿痛，查体可见二尖瓣面容，心前区可闻及病理性杂音，心超可见瓣膜增厚、粘连，该患者目前依据不足，可做心超除外。
3. 甲亢性心脏病：可表现胸闷、心悸、心律失常，多伴多饮、多食、多汗、消瘦等高代谢症状，查体可见突眼、甲状腺肿大等体征，心电图多为窦性心动过速或房颤，该患者依据不足，进一步查甲状腺功能排除。

诊治经过

入院后予以 1. 告病危，内护 I 级，低盐低脂半流饮食，测血压 q4h ，绝对卧床休息，吸氧 PRN ； 2. 患者急诊已服用负荷剂量，予以行急诊冠脉造影检查，术毕拔出鞘管，压迫器压迫止血，安返病房。常规予以 调脂（阿托伐他汀）； 护胃（艾普拉唑）； 营养心肌（二丁酰环磷腺苷钙）； 控制心率、稳定细胞膜电位（胺碘酮、门冬氨酸钾镁片）； 诺欣妥控制血压改善心肌重构。患者第二天出血黑便，考虑急性胃黏膜损伤出血，故停用阿司匹林，加用吲哚布芬联合氯吡格雷口服。后复查大便隐血阴性，颜色转黄，术后患者胸闷症状消失，住院1周，患者顺利出院。建议2周门诊随访。

诊断结果

冠心病 ， 急性下壁心肌梗死。 心律失常：心室颤动。 心功能 I 级 (Killip 分级 ) 。 高血压病 2 级（极高危）

1. 冠心病， 急性下壁心肌梗死，心律失常：心室颤动、心功能 Ⅰ 级（ killip 分级）：患者，男性， 76 岁。有高血压、吸烟病史，存在动脉硬化高危因素。因 “ 胸闷 4 小时 ” 入院。 2021.03.12 心电图：窦性心律， II III AVF 导联 ST 段抬高。肌钙蛋白 I 定量 0.107ng/ml↑ ； B 型钠尿肽前体正常。急诊抢救过程中患者发生室颤 1 次，予以电除颤术。查体：血压 172/98mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，口唇不绀，伸舌居中。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不明显，未及震颤，心界无明显扩大，心率 73 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。故诊断，患者两肺未闻及明显湿啰音，故考虑此心功能分级。

2. 高血压 2 级（极高危）：有高血压病史 10 余年，血压最高 160/70mmHg ，长期口服门冬氨酸氨氯地平降压治疗，血压控制不详。合并急性心肌梗死，故考虑该危险分层。