主诉

患者男性39岁
发热2日伴胸闷憋气

现病史

患者2日前无明显诱因出现发热体温最高达38.5℃并伴胸闷憋气咳嗽咳黄色及粉红色痰于当地医院予以**10mg后体温无明显改变为进一步就诊送至我院急诊化验检查提示PaO256mmHgPaCO244mmHgWBC17.2×109/LNeu％89.3％Na+132mmol/LK+3.72mmol/LALT14U/LALB29.4g/L胸部X线显示患者双肺弥漫性炎性改变左肺量胸腔积液腹部B超检查显示肝脾量腹水

查体

体温38.2℃，血压110/75mmHg，心律112次/分，呼吸36次/分患者消瘦，嗜睡，能唤醒，回答问题切题皮肤及巩膜轻度黄染，胸前皮肤可见蜘蛛痣，双手可见肝脏左肺第4肋间以下叩诊浊音，右肺叩诊清音双肺呼吸音粗，可闻及弥漫中水泡音心界，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和额外心音腹胀，肝脾触诊满意，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱双下肢轻度水肿理反射正常存在，病理反射未引出

初步诊断

1重症肺炎，I型呼吸衰竭，左侧胸腔积液；2肝腹水，低蛋白血症；3慢性乙型肝炎（二）入院后治疗与检查

【既往病史】 12年前体检时发现HBsAg阳性嗜酒20余年，每日饮啤酒3-5瓶
【治疗方案】 根据患者急性起病的特点，主要临床表现为发热咳嗽咳痰，伴胸闷气短，结合患者查体和化验检查的结果，虑为社区获得性肺炎的可能性，目前没有细菌培养的证据，故只能选择经验用药，在用药前完善痰培养等检查，以指导进一步的治疗方案1)抗感染治疗：头孢曲松（2.0g，Qd）联合克林霉素（0.9g，Bid）2)纠正低蛋白血症改善凝血状态和利尿治疗3)辅助支持治疗：改善营养状态吸氧治疗等
【入院后检查及治疗过程】 血常规：WBC13.6×109/L，RBC4.23×1012/L，HGB142g/L，PLT47×109/L。血化：谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶25U/L，球蛋白40g/L，白蛋白27g/L，尿素氮6.7mmol/L，肌酐42umol/L，血糖5.7mmol/L。电解质：Na+126mmol/L，K+2.7mmol/L，Ca-1.2mmol/L，CO226mmol/L。血气分析：pH7.37，pCO242mmHg，pO253mmHg。血沉：24mm/小时。抗-HIV：阴性。胸部CT检查显示：双肺高密度影，以双下肺为重，左侧量胸腔积液。痰细菌培养（3次）：未见细菌长。痰找抗酸杆菌（3次）：阴性。血凝分析：PT17.1s，45％，1.67R，APTT49.2s，1.54R，Fib112mg/dl。治疗2日后，患者胸闷气短症状较前加重，并伴有谵妄表现，复查床旁胸片检查显示肺内炎性病变较入院时有所加重，血气分析显示：pH7.49，PaCO232mmHg，PaO241mmHg。立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗。同时行床旁支气管镜检查，予以支气管镜吸痰，留取痰液标本送检。痰涂片结果：可见丝状菌，抗酸染色和革兰氏染色均为阳性。痰培养结果：奴卡菌阳性，对磺胺类药物敏感。追问病史时，患者家属提供患者长年独居，屋内卫条件较差，较为阴暗潮湿，且活无规律，膳食结构平衡。调整治疗方案：•1)呼吸机辅助通气治疗。•2)改用阿齐霉素（0.1g，Qd）和复方磺胺甲恶唑（0.5g，Q6h）抗感染治疗。•3)继续予以营养以及对症支持治疗。
【转归】 治疗3日后患者体温逐渐恢复正常，复查血气分析结果为pH7.41，pCO244mmHg，pO283mmHg；血常规检查结果为WBC5.9×10９/L，RBC4.53×1012/L，HGB136g/L，PLT79×10９/L；床旁胸片结果显示患者肺内感染较前明显减轻，遂予以撤除呼吸机辅助通气治疗，改用人工鼻吸氧，次日顺利拔管。维持使用阿齐霉素和复方磺胺甲恶唑抗感染治疗7日后停用静脉药物，继续口服复方磺胺甲恶唑治疗半年。患者半年后复查胸片结果显示肺内炎症吸收。