主诉

患者，男，60岁
发热伴干咳活动后气短2天

现病史

患者入院前2天受凉后出现发热伴畏寒寒颤体温最高为38℃咳嗽无痰活动后憋气休息后可好转无咽痛流涕无胸痛咯血无心悸气短无夜间阵发性呼吸困难无乏力盗汗于我院门诊拍胸片示双肺纹理增强两肺中下野纹理增重并小斑片状密度增高影为进一步诊治于2004-12-21收入我院患者自发病以来精神可食欲佳睡眠好便正常小便较平时略少约1000ml/24h体重无明显变化

查体

T：37℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：120/75mmHg
神清，口唇无紫绀，右肺底少许湿啰音，未闻及干罗音，心界略向左扩，心音有力,心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及双下肢肿神经系统体检未见异常

辅助检查

神清，口唇无紫绀，右肺底少许湿啰音，未闻及干罗音，心界略向左扩，心音有力,心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及双下肢肿神经系统体检未见异常

诊断结果

神清，口唇无紫绀，右肺底少许湿啰音，未闻及干罗音，心界略向左扩，心音有力,心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及双下肢肿神经系统体检未见异常

【既往病史】 2年前诊断为“肾功能全肾性高血压”，于我医院血液透析治疗，约3个前于我院行肾移植术，术后服用强的松骁悉及新塞斯平，预防移植器官排斥病情较平稳，血压恢复正常
【专科检查】 动脉血气分析：pH7.471，PCO232.8mmHg，PO268.8mmHg，HCO3-23.4mmol/L，SaO295%胸部X线：双肺纹理增强，两肺中下野纹理增重，并小斑片状密度增高影胸部高分辨CT：双肺弥漫性分布磨玻璃样改变，小叶间隔增厚血抗CMV抗体（ELISA法）：IgG阴性IgM阴性纤维支气管镜检查示：支气管粘膜炎症；BALF细胞分类：巨噬细胞56％淋巴细胞41％嗜酸粒细胞2％分叶核细胞10％；BALF中CMV-PCR（-）；BALF涂片镜下可见卡氏肺孢子虫包囊（双肺）
【治疗与处理】 1.治疗方案根据患者移植后三个月出现发热咳嗽及活动后气短，胸部影像表现为双肺弥漫性浸润，确诊患者为双侧肺炎肺炎的病原最可能是巨细胞病毒（CMV），另外能排除卡氏肺孢子虫（PC），因实体器官移植后1～3个月是CMV肺炎的高发期，这与PCP的高发期有部分的重叠本患者经抗CMV治疗后症状缓解理想，血气分析显示低氧血症进行性加重，提示肺部浸润逐步进展，损伤肺脏氧合功能在TMP-SMZ初用或未足量情况下，PCP很可能进展到严重呼吸衰竭。应立即给予经验性足量抗微物治疗，同时加用糖皮质激素对抗炎性反应，并应严密注意低氧血症的发展情况，适当时候给予机械通气支持，缓解低氧血症。2.方法和剂量目前抗PC治疗的标准方案是应用甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑（TMP-SMZ），治疗PCP的剂量和疗程为TMP20mg/Kg/日，分4次口服或静注，共14～21天。因患者入院后首先虑CMV感染，故入院时即应用更昔洛韦IV250mgq8h，并于入院后3天开始联合TMP-SMZ（TMP480mg/日）抗PC治疗。为治疗和预防可能合并的细菌感染，同时应用特治星IV4.5gQ8h。入院一周后患者BALF中检出卡氏肺孢子虫改为TMP960mg/日，患者康复出院，出院后瞩继续口服TMP-SMZ（TMP160mg/日），定期门诊随访。3.监测和随访患者发病后即出现尿量较前减少，提示有可能由于感染而诱发移植物排斥，所以应密切关注移植肾的功能，治疗期间应定期监测血化，以了解患者肝肾功能。TMP-SMZ良反应是导致中性粒细胞减少，治疗过程中应注意监测外周血象。动脉血气pH7.477,PO280.3mmHg,PCO233.1mmHg,HCO3-24.0mmol/L，SaO2:96.7%。