主诉

患者，女，53岁
因“眼黄、肤黄及尿黄1月余”于2013年3月18日入院。

现病史

期间患者由于ERCP术及反复的胆道造影，多次发生急性胆管炎、肝脓肿及胆管胸膜瘘等，经抗炎、引流及营养支持治疗后，患者情况好转，生命体征平稳。患者肝门部病变属于BismuthⅣ型，肿瘤侵犯右肝动脉和门静脉左支，无法施行根治性切除，新辅助放化疗联合肝移植治疗可能是最合适的方法。首先患者接受可携带I-125放射性粒子的胆道支架进行近距离内照射治疗。每粒放射性粒子I-125长4.5mm，厚0.8mm，半衰期为60d。粒子植入前经鼻胆管造影确定受累胆管长度，据此决定植入粒子的数量。患者受累胆管长度约5cm，需要11颗放射性I-125粒子，通过ERCP术准确植入到受累胆管位置，造影后确认粒子走形跨度与受累胆管重叠。1个月后确定适宜剂量，经CT模拟定位，行肝门部肿瘤适形超分割放疗，处方剂量为DT30Gy/20F/10d。同时口服卡培他滨化疗(1.0g，每天2次，共14d)，休息14d后重复疗程，直至肝移植。7月26日，患者接受原位肝移植，剖腹探查未发现腹腔内局部肿大淋巴结及远处转移，仅肝门部发生挛缩。病理报告提示，肝门部腺-鳞形细胞癌，中至低分化，肿块大小为4cm×2.5cm×2.5cm，神经见癌组织侵犯，脉管内见可疑癌栓，癌组织浸润胆管壁全层及肝组织内，局灶区见小脓肿形成，病理分期Ⅱ(T2b,N0,cM0)。术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+皮质激素预防排斥反应，1周后撤出皮质激素，受者各项检验指标正常。术后1个月起口服卡培他滨化疗(1.0g，每天2次，共14d)，预计3个疗程，2个月后CT检查未见明显肿瘤复发征象。

查体

CT和磁共振成像(MRI)检查提示，肝门部占位，肝内胆管扩张，门静脉左支及肝右动脉受侵。磁共振胆胰管造影(MRCP)提示肝门部肝管未见显影，胆红素总量为479.6μmol/L，血清肿瘤标志物CA19-9为1044U/ml。经皮经肝胆管引流术(PTCD术)在左、右肝管各置放一根引流管持续引流减黄，每天胆汁引流量在300ml左右。通过内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP术)肝门部胆管刷片活检，可见异型细胞，确诊为肝门部胆管癌。胸腹部CT、MRI、骨扫描、正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(PET-CT)等检查均未见淋巴结合远隔器官转移征象。

【讨论】 肝门部胆管癌是一种预后较差的恶性肿瘤，单纯肝移植后肿瘤复发率高，疗效不理想。为了减少复发的可能性，肝移植经历了联合胰十二指肠切除，再到更彻底的器官簇移植，存活率仍未得到提高。新辅助治疗策略已被成功运用到许多肿瘤的治疗，Nebraska大学首先将它联合肝移植引入到肝门部胆管癌的治疗中，方案包括胆道近距离照射和静脉输注5-氟尿嘧啶，直至肝移植。45%的受者获得了长期无肿瘤复发存活率。随后，Mayo中心进行了长达20年的研究，探讨新辅助治疗联合肝移植在肝门部胆管癌治疗中的作用。2005年，Mayo报道，受者肝移植后1、3、5年存活率分别为92%、82%、82%。与Nebraska比较，它的新辅助方案增加了体外放疗。此后，Mayo发表了一系列论文，均证实新辅助放化疗在肝门部胆管癌综合治疗中疗效确切。吴幼民教授等在此基础上尝试新辅助治疗联合肝移植与胰十二指肠切除术，有6例患者术前接受体外放疗和近距离放疗，除1例受者移植后死于胰岛素低血糖休克外，其余5例在随访5.7~10.1年无肿瘤复发，提示新辅助治疗联合肝移植与胰十二指肠切除术可进一步提高受者的长期存活率。上述研究均选择早期肝门部胆管癌患者，临床分期Ⅱ期以上的患者多被剔除在外。新近，加利福尼亚大学洛杉矶分校学者研究了新辅助治疗联合肝移植在进展期胆管癌中的疗效，发现也能显著延长受者的生存期。肝门部胆管癌术前诊断依然是个难题。Mayo只有一半患者通过胆管刷片细胞学检查或活检得到病理证实，很多诊断是通过影像学的占位效应判断，入选患者很可能是肝门部良性占位或狭窄，这也是Mayo中心完美数据备受质疑的原因之一。部分未获得病理诊断的患者病肝未见恶性肿瘤细胞，尽管作者解释为近距离放疗导致肿瘤消失，但术前放疗导致癌组织完全消失的报道极其罕见。本例患者术后可见病肝局部脓肿形成，但肿瘤并未消失。因此，我们认为术前病理诊断是开展新辅助放化疗联合肝移植治疗的必要前提。传统的经皮经肝细针穿刺易导致肿瘤播散及胆瘘发生，故我们采用ERCP术进行连续胆管刷片细胞学检查，现场诊断直至找到癌细胞，此法可提高病理诊断的敏感性和特异性，ERCP术后未见相关并发症。目前，多数新辅助治疗方案包含近距离放疗，Nebraska大学采用经皮胆道导管放入Ir-192导丝进行放疗，而Mayo采用经ERCP术植入携带Ir-192放射粒子的胆道支架，近距离放疗被用作强化放疗，放射源仅放置1d左右。我们运用的是已被文献证实有效的携带I-125放射性粒子作为放射源，因其半衰期长，持续有效的近距离照射可最大程度降低移植前肿瘤进展的可能性。多数移植中心的预防排斥反应方案中包含长时间皮质激素的使用，而皮质激素与肿瘤复发及主要不良事件密切关联。一份最新的荟萃分析表明，以他克莫司为主的无皮质激素的免疫抑制方案同样有效，且不良反应发生率明显降低。我们采取了早期撤退激素的治疗方案，相信可一定程度减少肿瘤复发率。