【病案介绍】
主诉
张**；老年女性；80岁；农民；
口腔疼痛、心悸10余天
现病史
入院前十余天患者进食大量生花椒后出现口腔疼痛、疼痛为烧灼样疼痛、疼痛持续、程度较剧烈；于进食、吞咽后加重；饮冰水后缓解；同时伴心悸、无明显胸痛、胸闷、呼吸困难等；心悸无明显诱因或加重缓解因素；患者自行服用消炎药（具体药物不详）症状无明显缓解；且患者出现发热、无明显热型；偶有畏寒；未测体温；伴有咳嗽、咳白色泡沫状痰、无痰中带血等。遂患者就诊于当地区人民医院；行血常规检查；WBC2.8*109/L、Ne1.2*109/L；动态心电图诊断为窦性心律不齐、频发室性期前收缩。诊断患者为“口腔溃疡；窦性心律不齐；粒细胞缺乏”给予抗感染治疗（具体治疗不详）三天后建议患者前来我院就诊；门诊以“粒细胞缺乏”收入。患者自患病来；精神、饮食、睡眠非常差；大便如常；小便频多；有尿痛；体重下降约2kg。
既往史
既往有高血压病史4年；收缩压最高达180mmHg；平素服用罗布麻控制血压；未正规监测血压及治疗。否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术史、过敏史等。
查体
T：37.9℃，P：112次/分，R：21次/分，BP：144/78mmHg
；急性痛苦面容；皮肤无瘀斑、瘀点、皮疹等；浅表淋巴结未扪及明显肿大；口腔内壁见多处溃疡灶、脓性分泌物；咽后壁见多发散在淋巴滤泡；扁桃体III度肿大；双肺呼吸音粗；闻及明显湿鸣音、少许哮鸣音；心界不大；心律112次/分；律不齐；未闻及瓣膜杂音；腹软、无压痛、反跳痛等；肝脾肋下未扪及；双下肢无水肿；生理反射存；病理反射未引出。
辅助检查
外院血常规检查；WBC2.8*109/L、Ne1.2*109/L；HGB108g/L；PLT74*1012/L；余正常。动态心电图诊断为窦性心律不齐、频发室性期前收缩。肝功只有白蛋白29.8g/L余正常。肾功正常；电解质提示低钾、低钠。尿常规提示：尿蛋白（++）、尿白细胞（++）、尿红细胞（2+）。我院胸片提示：双肺纹理增多紊乱；双侧肋膈角变钝。
【其他】
【处理】
1.建议患者行骨髓检查；遭患者拒绝。2.给予患者头孢美唑钠2g；静滴；2//日；甲硝唑100ml；静滴；2/日；双氧水及生理盐水加入盐酸利多卡因200mg；漱口；4次/日。给予维持水电解质及对症治疗等。原因为考虑为感染导致粒细胞缺乏或者粒缺导致感染；反正家属不同意骨髓检查；告知风险了。给予抗感染治疗和对症治疗后就算了。
【请教】
告诉我要是您是首诊医生；您会如何思考；您会考虑做哪些检查及理由；您会做那些治疗及理由呢？（在线等回复；看看你们是怎么想的；怎么处理的？我的处理和想法有哪些不妥？理由是什么？后来该病的结果有点小意思；不过最终诊断对错不重要；关键是看您在有限的条件下；您会如何处理。拒绝大包围检查；说出您做检查的理由。）
病例来源：爱爱医
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