主诉

患者女性，27岁，
主因“发热伴咳嗽、咳痰、喘憋1周”于2012年12月12日入院。

现病史

患者1周前受凉、劳累及情绪激动后出现发热，体温最高达41℃，伴畏寒、寒颤，伴咽痛、流黄脓涕、干咳，伴气短、喘憋，不能平卧，伴乏力、食欲不振、厌油腻，无双下肢水肿，无盗汗、咯血，无皮疹，发病当日于当地医院就诊。

辅助检查

血常规WBC由2.60×109/L上升至5.69×109/L，其中N66.4%～81%，LY13.2%～27.2%，HGB116～119g/L，PLT由115×109/L上升至314×109/L。生化检查AST38～89U/L，ALT36～59U/L，CK先由入院时918U/L上升至1019U/L，后逐渐下降至83U/L，乳酸脱氢酶(LDH)由747U/L下降至303U/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)由457U/L下降至209U/L，ALB24.8～28.8g/L。Na+、K+、Cl-水平在入院后升至正常，肾功能及胆红素均在正常范围内。PCT由0.54ng/ml下降至0.21ng/ml，C反应蛋白(CRP)4.39～5.53mg/dl，凝血四项基本正常，D-二聚体(D-Dimer)2.89mg/L。BNP28.8pg/ml。病原学(咽拭子)新型甲型H1N1流感病毒核酸检测(+)，乙型流感病毒核酸检测(-)，腺病毒核酸检测(-)，EB病毒核酸检测(-)，巨细胞病毒核酸检测(-)，肺炎支原体核酸检测(-)，肺炎衣原体核酸检测(-)。影像学2012年12月12日，床旁胸片提示，双肺可见大面积斑片状密度增高影(图1);2012年12月18日，复查床旁胸片提示，双肺斑片状密度增高影较前明显吸收(图2)。

初步诊断

重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肝功能不全、电解质紊乱、低钾低钠低氯血症、低蛋白血症。

诊断结果

诊断考虑“社区获得性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”，予心电监护、持续储氧面罩吸氧，静点“甲泼尼龙、盐酸莫西沙星”治疗，症状较前略有缓解，为进一步诊治收入院。患者自起病以来，神清，精神弱，饮食、睡眠欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，体重无明显变化。

【辅助查体】 行血常规示，白细胞(WBC)4.36×109/L，嗜中性粒细胞(N)65.9%，淋巴细胞(LY)26.8%，血红蛋白(HGB)141g/L，血小板(PLT)185×109/L。行胸片示，右上肺及左下肺可见斑片影。诊断考虑“肺炎”，先予“阿奇霉素”静点2天，后改为“盐酸莫西沙星”静点1天后症状无明显缓解，喘憋较前进一步加重，一般活动均受限。1日前，于我院发热门诊就诊，不吸氧条件下血氧饱和度(SpO2)75%。血常规示，WBC2.6×109/L，N73.4%，LY22.7%，HGB119g/L，PLT115×109/L。生化示，白蛋白(ALB)27.3g/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)65U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)36U/L，肌酸激酶(CK)918U/L，尿素氮(BUN)3.56mmol/L，肌酐(Cr)70.1μmol/L，Na+131.6mmol/L，K+3.1mmol/L，Cl-99.1mmol/L。血气分析(储氧面罩吸氧，氧流量8L/min)示，pH7.431，动脉氧分压(PaO2)87.4mmHg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)32.4mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)97.4%，剩余碱(BE)-1.5mmol/L;B型利尿钠肽(BNP)28.8pg/ml;降钙素原(PCT)0.54ng/ml。
【既往病史】 既往体健，父亲及叔叔均患糖尿病。
【入院时查体】 体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸35次/分，血压105/80mmHg，神清，精神弱，体型肥胖[体质指数(BMI)为34.29]。咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及支气管呼吸音及少许湿公式音。心律95次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。
【诊疗过程】 入院后，将患者储氧面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气，ST模式，初始吸气相气道正压(IPAP)16cmH2O，呼气相气道正压(EPAP)8cmH2O，氧流量20L/min，并根据血气分析结果下调至IPAP8cmH2O，EPAP4cmH2O，氧流量8L/min。于入院第6天改为储氧面罩吸氧，氧流量10L/min，1天后改为鼻导管吸氧，氧流量4L/min。予奥司他韦150mgbid口服，抗流感病毒治疗7天;因患者入院时喘息症状明显，故临时应用甲泼尼龙80mg静点，解痉平喘及抗炎症反应治疗1次;因患者PCT0.54ng/ml，故予左氧氟沙星0.5gqd静点，抗细菌感染治疗，同时予还原型谷胱甘肽1200mgbid静点，保肝治疗。患者转氨酶逐渐下降至正常。因患者感染重，白蛋白较低，予静脉补充白蛋白并适当利尿，加强营养支持治疗。患者重症肺炎急性期，加用奥美拉唑40mgbid静点，抑酸、保护胃肠黏膜治疗。入院第8天，复查患者咽拭子，甲型流感病毒核酸为阴性。
【点评】 杨骏医师该病例特点为：①患者青年女性，既往体健，但有家族糖尿病史;②本次为急性起病，主要表现为咳嗽、咳痰、发热以及进行性加重的喘憋，外院予抗生素治疗无效;③患者体型肥胖;④查体咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及支气管呼吸音及湿公式音;⑤辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞减少，生化示肝功能受损，胸片示双肺大面积斑片影，PCT0.54ng/ml，尿常规示尿糖(++++);⑥在储氧面罩吸氧条件下，患者呼吸频率明显增快，动脉血氧分压减低;⑦发病于流感季节。综上，患者入院后重症肺炎、ARDS诊断明确，考虑为流感病毒性肺炎可能性大，故予奥司他韦抗病毒、无创呼吸机辅助通气及高浓度吸氧、保肝及营养支持治疗。入院时，患者喘憋症状明显，双肺布满湿公式音，故予甲泼尼龙80mg静点1次。在治疗同时，动态监测患者动脉血气、血常规及肝功情况。患者SpO2可维持在96%以上，动脉血氧分压可维持在90mmHg以上，喘憋等症状明显好转，逐渐将无创呼吸机辅助通气改为储氧面罩吸氧，最终患者康复出院。曹彬医师新型甲型H1N1流感病毒可以人传人，症状与普通流感相仿，大部分患者病情具有自限性。但孕妇、5岁以下儿童、有慢性基础疾病[尤其是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心功能不全、慢性肾脏病等]、肥胖及老年人感染后易发展为危重症，病死率较高。在该患者的诊治过程中，可以总结出以下几点。(1)氧疗。对于重症、危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，在抗病毒、抗休克、抗感染、支持对症治疗外，氧疗尤其重要。对有低氧血症、合并肺炎的患者，应动态监测血氧饱和度、血气、酸碱度变化，及时给予氧疗，必要时机械辅助通气。该患者ARDS诊断明确，入院后予无创呼吸机辅助通气。对于ARDS患者，适当水平的呼气末正压(PEEP)可使萎陷的小气道和肺泡再开放，使呼气末肺容量增加;并可减少肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，达到改善氧合和肺顺应性的目的。(2)糖皮质激素的应用。糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。仅在危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者出现高热、感染性休克、ARDS等严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化时，可使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗，既可发挥其减轻炎症反应、减少肺内渗出、肺纤维化、阻止向肺间质肺炎发展等作用及良好退热效果，同时又可避免因长期、大剂量糖皮质激素引起的严重副作用。(3)奥司他韦的应用。在《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》中，对于成人新型甲型H1N1流感病毒性肺炎的治疗为奥司他韦75mgBid，疗程5天;但对于体重大于40kg者，推荐奥司他韦150mgBid。该患者体重为90kg，肾功正常，故予奥司他韦150mg，Bid;因患者为重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎，故将疗程延长至7天。因此，对于重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，在其经济状况允许的条件下，可将奥司他韦治疗疗程适当延长。(4)抗生素的应用。通过既往对重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的诊治发现，在病程的后期多合并细菌感染，因此在治疗过程中，应监测PCT的变化，对于PCT升高者，应积极予抗生素以抗细菌治疗。综上，在重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的诊治过程中，应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)予奥司他韦治疗，对于有发展为重症病例的危险因素者，在完善病原学检查的同时，即可开始抗病毒治疗。当出现急性肺损伤或ARDS时，应积极予机械通气及氧疗;对于出现严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化时，可使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗;出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗;在怀疑合并细菌感染时，应给予相应抗菌药物治疗，同时应注意营养支持治疗。