主诉

女性患者，28岁，
因“体重进行性增加4年，口干、多饮4个月余”就诊。

现病史

4年间患者体重进行性增加30余斤，门诊空腹血糖7.7mmol/L，餐后2小时血糖12.7mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，服用二甲双胍，血糖控制一般，体重下降不明显。

查体

提示高血糖、血脂紊乱、高雄激素血症、慢性炎症状态，过夜**试验排除库欣综合征。子宫双附件B超结果提示右侧卵巢多囊，肝脏B超提示脂肪肝，肾上腺B超未见异常。

诊治经过

根据患者的病史特点和相应的实验室检查明确诊断，该患者主要存在胰岛素抵抗与高雄激素血症，通过选用合适的治疗方案改善其代谢与生殖异常成为临床需要解决的主要矛盾。同时结合患者诉求，临床采用了减重、控制血糖、降低血脂等综合治疗措施，尽可能降低远期并发症风险。艾塞那肽(5μg，每日2次)联合二甲双胍(500mg，每日2次)。治疗1个月后患者***复诊，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖10.7mmol/L，体重下降2.2kg，血压135/75mmHg。患者血糖控制情况有所改善，治疗方案调整为艾塞那肽(10μg，每日2次)联合二甲双胍(500mg，每日3次)。治疗2个月后患者***复诊，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，体重84kg，血压120/70mmHg，患者口干、多饮等症状基本消失。治疗方案调整为艾塞那肽(10μg，每日2次)联合二甲双胍(1000mg，每日2次)。治疗3个月后患者***复诊，空腹血糖5.1mmol/L，餐后2小时血糖6.8mmol/L，体重82kg，血压110/60mmHg，患者月经自然来潮，精神状态好。治疗方案维持艾塞那肽(10μg，每日2次)联合二甲双胍(1000mg，每日2次)。治疗4个月后患者***复诊，空腹血糖5.0mmol/L，餐后2小时血糖6.6mmol/L，体重81.5kg，停用艾塞那肽，仅用二甲双胍(1000mg，每日2次)维持降糖治疗。治疗6个月后患者***复诊，糖化血红蛋白6.0%，体重79.5kg，体质指数31.2kg/m2，体脂含量38.4%，颈部、腋下色素沉着较前明显减轻，月经周期正常，月经量中等，双向体温，口服葡萄糖耐量试验结合胰岛素**试验提示空腹血糖5.0mmol/L，餐后2小时血糖7.9mmol/L，高胰岛素血症明显改善，但仍然存在高峰延迟。实验室检查提示患者的慢性炎症状态及高雄激素血症有所缓解，血脂谱及脂肪肝得到不同程度改善。

诊断结果

T2DM、多囊卵巢综合征、高脂血症、脂肪肝。

【既往病史】 既往有月经异常史，有肥胖、冠心病及糖尿病家族史。血压130/80mmHg，体重88.7kg，体质指数35.53kg/m2，腰臀比0.93(腹型肥胖)，体脂含量45.4%，面部及背部有痤疮，多毛评分为6分，颈部及腋下黑棘皮征，腹部及大腿内侧可见白色肥胖纹，未见紫纹，甲状腺未触及，心肺无异常。
【治疗体会】 ①对于年轻女性代谢综合征(T2DM、肥胖、高脂血症、高血压、脂肪肝)患者，临床应注意追问其月经史、婚育史。患者若有月经异常或不孕，临床应排除是否存在多囊卵巢综合征。②临床在治疗年轻女性代谢综合征患者时，改善胰岛素敏感性对于治疗效果尤为关键。对于超敏C反应蛋白偏高的患者来说，临床需要慎重选用胰岛素增敏剂以降低心血管疾病风险。③在目前尚无有效安全减肥药物可用的情况下，GLP-1RA在控制血糖同时减重的作用显得非常重要。
【专家点评】 第二军医大学附属长海医院邹大进教授GLP-1RA已成为美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究学会(EASD)共识推荐的二线降糖药物，也是美国临床内分泌医师学会(AACE)推荐的优选降糖药物之一，在T2DM治疗中占有重要地位。掌握GLP-1RA特点对于T2DM患者优化治疗至关重要。循证医学证据表明，短效GLP-1RA可减少早晚餐后血糖漂移，对全天血糖波动控制更佳，长期控制患者体重效果更理想，对于需要同时降糖和减重的患者，短效GLP-1RA艾塞那肽无疑是较理想的药物选择。尤其对于食欲旺盛、生活方式干预不佳的患者，更能显示艾塞那肽的优势。此外，从本病例可以观察到，GLP-1RA联合二甲双胍在有效控制血糖的同时，还能够改善肥胖型多囊卵巢综合征患者的胰岛素敏感性以及代谢参数(包括体重、腹围)，对降低雄激素水平、改善月经周期有一定的间接作用。因此，应用艾塞那肽联合方案治疗此类伴胰岛素抵抗、月经失调的T2DM患者，可以达到降糖、减重等多重治疗效果。瞄准餐后血糖，持久有效减重中国人民**第401医院李玲王春滨病历摘要男性患者，68岁，20年前被诊断为T2DM。接受二甲双胍(1000mg，每日2次)联合格列美脲(2mg，每日1次)治疗，血糖控制不佳，饮食控制差。高血压病史10年。其父患有糖尿病。患者空腹血糖12.4mmol/L，餐后2小时血糖24.1mmol/L，糖化血红蛋白10.6%，血压140/80mmHg，体质指数31kg/m2，体重101kg，尿微量白蛋白65.6mg/L，心肺无异常，足背动脉搏动良好。心脏彩超提示心脏左室壁增厚，腹部B超提示中度脂肪肝。诊断：T2DM、糖尿病肾病(3期)、非酒精性脂肪肝、高血压病(2级、极高危)。治疗经过治疗方案调整为艾塞那肽(5μg，每日2次)联合二甲双胍(1000mg，每日2次)、格列美脲(2mg，每日1次)。1周后空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，体重99kg。2周后患者空腹血糖7.4mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，体重97kg。4周后患者空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小时血糖7.4mmol/L，体重95kg。治疗方案调整为艾塞那肽(10μg，每日2次)联合二甲双胍(1000mg，每日2次)、格列美脲(1mg，每日1次)。12周后患者空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，体重91kg。治疗体会①艾塞那肽降糖效果明显，直击餐后血糖，并有利于持续减轻患者体重。②艾塞那肽低血糖发生率低，降糖安全性良好。③艾塞那肽适用人群广泛，可明显降低患者体脂含量，有效改善胰岛素抵抗，尤其适合食欲较强、需要长期控制体重、以餐后血糖升高为主的患者。
南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授艾塞那肽能够分别作用于胰岛α、β细胞，通过增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌、减少餐后胰高血糖素分泌及肝糖输出、延缓餐后胃排空、改善胰岛素抵抗(较之西方人群，中国T2DM患者胰岛素抵抗现象普遍)等多重作用进行T2DM的血糖调节。长期应用艾塞那肽能够促进T2DM患者饱食感、降低食欲、延缓胃排空作用，上述作用也是艾塞那肽减重作用的基础。随着循证医学证据的不断积累，GLP-1RA在T2DM国际临床诊疗指南地位逐年稳步提升，推荐地位仅次于二甲双胍。GLP-1RA还可作为双药及三药联合的理想选择。GLP-1RA有效降低患者体重，不升高低血糖风险，不增加心血管危险因素，胃肠道反应中度。艾塞那肽不仅能够明显降低餐后血糖，还能促进糖化血红蛋白长期达标，使患者体重持续减轻，直至接近正常体重，安全性良好。