主诉

患者女性，65岁，血液透析2年，近3月来在血液透析过程中反复出现低血压。

现病史

20年前，患者因头痛就诊，发现血压160/90mmHg，诊断为高血压。之后未接受规律降压治疗，血压控制不佳。5年前发现患者的肾功能减退，2年前肌酐清除率下降至4.5ml/min，进入血液透析治疗。1年前尿量渐减至无尿。6月来，患者停用降压药，透析间期血压维持在大约120/60-70mmHg。近3月来，在36次透析中，27次出现出现低血压（80-90/50-60mmHg）伴随眩晕和恶心，心律不快（70-80次/分）。透析方案：每周3次，每次4小时，血流速250ml/min，透析液流速500ml/min。透析液温度35.5?C，使用聚砜膜透析器(F6，FreseniusCo.)。血透中脱水量2-2.5kg。

查体

身高160cm，体重60kg，血压：112/67mmHg、脉搏71次/分。听诊双肺呼吸音清，没有干湿啰音。心界向左扩大，心律齐，心律正常，未闻及杂音和额外心音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未及，可闻及肠鸣音。双下肢浮肿。实验室检查（透前）：血色素12.1g/l,尿素氮21.4mmol/l,肌酐782.4umol/l,白蛋白36.5g/l,钙2.41mmol/l;磷1.94mmol/l,钾5.2mmol/l，钠140mmol/l，氯98mmol/l，二氧化碳结合力21mmol/l。

诊断结果

身高160cm，体重60kg，血压：112/67mmHg、脉搏71次/分。听诊双肺呼吸音清，没有干湿啰音。心界向左扩大，心律齐，心律正常，未闻及杂音和额外心音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未及，可闻及肠鸣音。双下肢浮肿。实验室检查（透前）：血色素12.1g/l,尿素氮21.4mmol/l,肌酐782.4umol/l,白蛋白36.5g/l,钙2.41mmol/l;磷1.94mmol/l,钾5.2mmol/l，钠140mmol/l，氯98mmol/l，二氧化碳结合力21mmol/l。

【既往史和家族史】 其父亲患高血压，70岁时死于急性心肌梗塞。
【临床经过】 透析中低血压最主要的原因为干体重设置过低或超滤率过大导致血管内再充盈不足,该患者脱水量为体重的3%，还存在着双下肢水肿，同时血容量监测提示透析过程中血容量下降仅10%，血红蛋白和白蛋白水平正常，可以除外这一因素。之后，我们进行了立卧位血压试验，血压在平卧位为110/70mmHg，立位即刻110/65mmHg，立位5分钟90/60mmHg，其立位血压下降超过10mmHg，说明存在自主神经功能不全。超声心动图显示左室肥厚，A峰大于E峰，EF值56%，提示心脏舒张功能下降。因此，我们在随后的4次透析中降低了透析液温度（35.5?C）并采用了可调钠透析，但效果不明显。随即，我们让患者透析前半小时服用盐酸米多君2.5mg，在其后的血透过程中，患者能很好的耐受脱水，未再出现低血压。同时我们成功地将干体重从60kg下调到58kg，患者水肿消退。
【讨论】 什么是血透中低血压？血透中低血压定义为在透析中收缩压30mmHg，伴或不伴抽筋、眩晕、恶心、呕吐、休克和心绞痛等。根据以上标准本病例可诊断血透中低血压。透析中低血压的发生率为20%-50%，经常影响超滤量的完成1。严重影响血透病人的透析充分性，导致死亡率和并发症发生增加2。血透中大量脱水可引起血容量迅速下降，是引起血透中低血压最常见的原因，因此设置合适的干体重和保持适当的超滤率是稳定血压的关键。此外，当血容量下降时，机体靠以下代偿机制来维持血压：有效的血浆再充盈，良好的心脏舒缩功能，良好的自主神经功能及适当的外周血管阻力3。低血白蛋白和血红蛋白水平影响血浆再充盈，左室肥厚、扩张性心肌病、冠心病、心脏瓣膜病等均可引起心脏收缩和舒张功能不全，老年、糖尿病、慢性肾衰竭等存在自主神经功能低下，透析过程内源性血管活性物质水平失衡，使得静脉容量扩张，外周血管阻力下降2。而本病例IDH的原因主要是心脏舒张功能不全和自主神经功能低下，因此当超滤脱水时易诱发低血压的发生。对于有血透中低血压危险因素的患者，应该保持安全的超滤范围，如果透析间期体重增长超过3%体重，需要增加透析频率4。当发生血透中低血压时，首先要减少或停止超滤，静脉输注生理盐水或葡萄糖，尽快稳定血压。此外，采用可调钠和可调超滤的模式有助于稳定血压。低温透析（