主诉

患者男，48岁，主因“口干、多饮2年，加重伴腹痛、恶心、呕吐2d”,于2011年11月28日在我院急诊科就诊。患者于2008年无明显诱因出现口干、多饮，查血糖12.8mmol/L,诊断为糖尿病，未控制饮食，间断应用二甲双胍治疗，未行血糖、尿糖监测。2d前口干、多饮加重伴腹痛、恶心、呕吐，非喷射状呕吐，呕吐物为内容物，急查FPG　15.7mmol/L,尿糖+,尿酮体++,血尿淀粉酶正常。以“糖尿病酮症，T2DM,腹痛待查”收入院。
女，43岁。因咽部不适2个月，进行性吞咽困难、持续胸骨后疼痛1月余来我院就诊。2个月前无明显诱因出现轻微咽部不适，偶感吞咽困难，无胸骨后疼痛等其他不适，未治疗。近1个月吞咽困难逐渐加重，并出现持续性胸骨后疼痛，无发热、盗汗、乏力及体重减轻，无恶心、呕吐、反酸、烧心等不适。

既往史

体健，无肝炎、结核等传染病史。

查体

体温36.7℃，心律56次/min,呼吸20次/min,血压100/75mmHg.发育正常，营养良好，神清语利，心肺未见异常。腹平软，右季肋区及脐周压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。四肢活动自如。
血常规：WBC10.36×109/L,N9.2×109/L.生化检查示：ALT32U/L,AST44U/L,TBIL29.3μmol/L,IBIL22.7μmol/L,BUN9.25mmol/L,CO2CP2.2mmol/L,GLU11.47mmol/L,心肌酶CK666U/L,CK-MB27.8U/L,APTT19.1S,HbA1c9.7%.尿糖+,尿酮体++.心电图：窦性心动过缓。胃镜检查示：食管炎HP+.

诊治经过

予小剂量胰岛素静滴，补液，泮托拉唑40mg,2次/d对症治疗。24h后患者烦躁不安，无明显诱因出现**勃起，持续约30min,心律70——80次/min.尿糖+、尿酮体++、尿蛋白微量，FPG12——16mmol/L,吞咽困难，予氯丙嗪治疗。48h以后，患者仍躁动不安，唾液分泌渐增加，心律120——150次/min.再对患者做仔细体检，行恐风试验患者立即出现明显的恐惧、兴奋、呼吸困难及四肢抖动，劝其饮水，强烈拒绝。结合以上病史、症状、体征，高度怀疑狂犬病。立即邀请传染病院会诊，确诊为狂犬病，发病后75h患者死亡。后仔细追问病史，经家属介绍，1个月前，患者曾被狗咬伤右侧面，当时伤口未处理，未注射狂犬疫苗和免疫球蛋白。传染病院会诊，狂犬病诊断依据为：（1）1个月前被犬咬伤面部，当时未经任何处理，未进行正规狂犬病疫苗注射及狂犬病球蛋白注射。（2）入院2d后出现恐水、怕风、腺体分泌旺盛、高度兴奋、恐惧不安、吞咽困难，逐渐出现循环衰竭。（3）无肺栓塞、急性心脑血管病的证据。
予利福平、异烟肼及乙胺丁醇三联试验性抗结核治疗。1个月后症状好转，3个月后吞咽困难症状明显缓解，可进软食，胸骨后疼痛明显减轻，呈间断性。

诊断结果

结合患者性别、年龄、临床症状、实验室检查结果及3次胃镜病理结果，诊断食管结核可能性大。

【讨论与反思】 狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的以侵犯中枢神经系统为主的急性传染病，主要经犬类等动物传播给人类。人感染狂犬病病毒后的潜伏期一般为1——3个月，也可短至1周，或长达几年。目前，国内狂犬病的诊断很少具备病毒分离、血清学和病理学检查的条件，多依据动物咬伤史、临床表现、病程经过并排除其他疾病后作出临床诊断。狂犬病的典型临床表现为高度兴奋、恐惧不安、畏风、恐水、发作性咽肌痉挛及进行性瘫痪，最终死于呼吸、循环衰竭。早期症状可有乏力、发热、头晕、头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，部分患者受伤处有瘙痒、疼痛、麻木感，并有畏风、咽喉部轻度痉挛感等，但部分早期表现不典型，目前临床尚无有效的治疗方法。根据WHO推荐的狂犬病暴露后预防措施，主要采用狂犬疫苗注射结合抗狂犬病毒免疫蛋白。2009年，Müller等开发了一种由5种鼠源单克隆抗体组成的鸡尾酒，希望能取代人抗狂犬病毒免疫球蛋白进行狂犬病毒暴露后预防，并在发展中国家得到广泛应用。本例发病特点如下：（1）以口干、多饮、腹痛、恶心、呕吐，糖尿病酮症为首发症状就诊，未出现狂犬病典型症状，应用小剂量胰岛素、补液治疗，胰岛素用量64U/24h,血糖9——16mmol/L,尿酮体持续++,病情无好转；（2）24h后患者烦躁不安，无明显诱因出现**勃起，持续约30min;（3）窦性心动过速缓，心律50——68次/min,渐发展为窦性心动过速，心律120——150次/min;心肌酶升高CK666U/L,CKMB27.8U/L;（4）48h后出现恐风，恐水及神经系统等症状，病情进展快，迅速恶化，72h后昏迷，75h后死亡。本例漏诊的原因：（1）成年男性，有糖尿病病史，腹痛、恶心、呕吐可为糖尿病酮症的首发症状；（2）该患者首诊时狂犬病的临床表现不典型；（3）患者及家属遗忘提供患者犬咬伤史；出现烦躁不安、胸闷、心悸、气促等为首发症状就诊的患者诊断为心肌炎、心律失常的报道并非罕见。临床医师应充分认识该病的临床特点及鉴别诊断，综合分析病情，尽快作出诊断。案十五多次活检均阴性的食管结核
【在当地医院行胃镜检查】 示：距门齿30——34cm食管处可见一肿物，占据四壁致管腔狭窄，镜身不能通过，考虑缩窄性食管癌；活检示：食管鳞状上皮内组织为急慢性炎症细胞浸润，其间有少许轻度异型细胞。
【到另一医院就诊行胃镜检查】 示：距门齿30——35cm处可见食管四壁黏膜不规则隆起性病变，表面溃烂，组织较脆，胃及十二指肠未见异常，诊断食管癌可能性大；活检示：食管鳞状上皮可见坏死及大量急慢性炎症细胞浸润，建议结合临床考虑诊断，必要时抗感染治疗后复查，遂予奥美拉唑、甲硝唑及阿莫西林治疗2周，症状未见缓解，患者自行停药。为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，意识清，精神、食欲尚可，尿便正常，体重未见明显减轻。既往无结核、肝炎等传染病史，无结核患者接触史。查体：体温36.8℃，脉搏85/min,呼吸18/min,血压108/70mmHg.口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大，牙龈无红肿、出血，口腔黏膜无溃疡及出血点。心肺腹未见异常。
【行胃镜检查】 示：食管中段距门齿30——35cm处可见四壁黏膜呈不规则隆起，表面充血、糜烂及坏死，质脆，有白苔覆盖；活检示：食管中段鳞状上皮黏膜慢性炎伴坏死、脱落，符合溃疡形成，考虑食管结核可能性大。
【进一步查结核三项】 （结核菌素纯蛋白衍生物试验、ICT-TB卡试验、快速TB卡试验）均阴性。
【红细胞】沉降（ESR）34mm/h,C反应蛋白（CRP）2.70mg/L.
【淋巴细胞】培养+干扰素测（TB-SPOT）结果：A管88SFC/106、B管140SFC/106.
【摄胸部X线】 片示：肺纹理稍增多，未见明显异常。
【复查胃镜】 示：食管中段不规则隆起、糜烂性病变已基本消失，部分有瘢痕形成。8个月后复查胃镜示食管结核已完全愈合。
【讨论】 食管结核是结核杆菌感染所致的一种食管壁炎性肉芽肿性病变，在消化系统疾病中发病率极低。目前国内外多见个案报道，尚无出自同一医疗机构食管结核的大宗病例报道。对死于结核病的患者进行尸体解剖时，发现有食管结核者仅占0.04%——0.2%.多数文献报道本病临床主要表现为食管溃疡、窦道、瘘，偶有黏膜下肿瘤样表现者。食管结核根据其感染途径分为原发性和继发性，原发性是指咽下含结核菌的食物或痰液时，结核菌附着沉积于食管黏膜上而造成结核感染，临床较为少见；继发性是指继发于邻近组织、器官结核，如纵隔淋巴结结核直接侵蚀、肺门淋巴结结核通过淋巴系统累及、颈部淋巴结结核蔓延等所致，而血液播散者较少见。食管结核可发生于各年龄段人群，以50岁以下发病率较高，女性多见，病程短，患者吞咽困难及胸痛症状持续时间一般