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月经不调1年余伴低热1月。

开******医其他医务者

更新时间:2017-01-12 17:39

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病例摘要

【基本信息】女,40岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,40岁。
因月经不调1年余伴低热1月入院。

现病史

患者于1年前无明显诱因出现月经不调,月经量逐渐减少,后出现闭经,伴午后、夜间盗汗,未行诊治。于1个月前始出现低热,体温波动在37.2-38℃之间,无头晕头痛,无心慌胸闷,无恶心呕吐,无视物模糊及复视,无四肢抽动,无大小便失禁。在当地医院给予输液治疗(具体药物不详),症状无明显改善。入院前1天在外院行头颅MRI示:脑及脊髓多发病变。为求进一步治疗来我院就诊,以颅内病变待查收住院。患者自发病以来,饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重减轻约10公斤。

既往史

既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,无手术外伤史,无输血史,无食物药物过敏史,预防接种随当地进行。

查体

T:36℃,P:64次/分,R:20次/分,BP:134/101mmHg
青年女性,神志清,精神可,心肺腹(-),神经系统查体无阳性体征。

辅助检查

血常规示:白细胞4.49×10E9,中性粒百分比43.9%。凝血检验、肝功、生化检查均无明显异常。性激素测定无明显异常。尿常规:PH值7.0,尿白细胞(+),潜血(-),红细胞12个/ul。2008-8-28行腰穿检查示:脑脊液常规:红细胞20×10E6/L,白细胞0×10E6/L;脑脊液生化:蛋白、糖、氯化物正常;脑脊液涂片未查到抗酸杆菌及新型隐球菌,结核抗体阴性;单纯疱疹病毒、弓形体、巨细胞病毒、风疹病毒抗体检测均阴性。头颅MRI示:双侧大脑半球、小脑半球、双侧侧脑室、上段颈髓内可见散在多发米粒大小结节状等长T1略长T2异常信号灶,部分病灶周围可见水肿带;注入GD-DTPA后病灶明显结节状、环状强化。各脑池及脑沟未见明显增宽及加深,诸脑室未见扩大和变形。中线结构无移位。影像诊断:脑及脊髓多发病变,建议积极抗炎、抗癆治疗半月后复查排除转移性肿瘤。胸部X线拍片示:胸廓对称,双肺纹理增多紊乱,双肺透光度减低,似磨玻璃样改变,肺门心影不大,双膈光滑,双侧肋膈角锐利。印象:双肺改变,考虑慢性炎症,建议进一步检查除外肺结核。心电图检查无明显异常。

【其他】


【月经史】 14(6-7/30)39,平素月经规律。
【家族史】 母亲健在,曾患结核病史,父亲已故,死于胃癌,否认家族遗传病及传染病史。
【请教】 患者的诊断、鉴别诊断、进一步检查治疗?

病例来源:爱爱医

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