1. 患者第一次发病于87年大学毕业后因恋爱失败和工作不理想逐渐出现精神异常。表现为胡言乱语，疑神疑鬼，无法胜任本职工作，但生活尚能自理，但是未给任何治疗，病情逐渐加重： 失恋之后出现胡言乱语，疑神疑鬼，无法胜任本职工作 ：诊断为精神分裂症证据不足！ 第一印象诊断应改为失落创伤性反应。 2. 于91年送赣州精神病院住院治疗，当时诊断为“精神分裂症”，具体治疗和用药不详。好转出院后未坚持服药，病情反复，后又曾多处求治过，具体不详：好转？失落创伤性反应可以出现迫害妄想，抗精神病药物治疗可以缓解症状；但是治愈需要非药物治疗。 3. 患者08年7月入院，入院之后给予氯氮平逐渐加量125MG BID，10月10日加用卡马西平0.1，患者兴奋大喊大叫得以控制，脱衣服已经少见，饮食，睡眠已经改善：患者情绪性很强，是否考虑有双向性-躁狂症？ 4. 患者病情好转不明显，又有妄想出现，包括迫害妄想和夸大妄想，以及自体形象认知障碍；创伤后反应可以如此表现。 诊断：患者有双向忧郁人格特征并发创伤性综合征， 由于未曾得到过有效治疗而导致病情反复发作。

该患者的诊断应该没有疑义,治疗方面值得商榷。首先，在治疗效果尚可，氯氮平又未达治疗量的情况下，为何仅凭身体瘦弱和曾患乙肝就擅自换药，是否有相应实验室检查和其它相关辅助检查支持？再者，氯氮平和卡马西平联用有无违背联合用药原则？撇开两者皆有抑制骨髓导致粒细胞减少的可能不说，卡马西平可以通过影响p450加速氯氮平的代谢从而降低后者的血药浓度，但毒副作用不能减少。所以，目前奋乃静效果欠佳的情况下，还是在完善相关检查后，将氯氮平足量足疗程治疗后，再视症状进行调整吧！

按精神疾病诊断和治疗原则进行，不能违反原则，那样是治不好病的。 完全同意。

楼主的心情可以理解的，可是你要知道精神科的特殊性，不是我们每个人都能改变的事实，只要我们认真对待了，利用目前可能利用的资源，尽最大努力的为患者服务，我们也就问心无愧了，因为我们的能力是有限的，我从医 ... 嗯。谢谢，学习了。

按精神疾病诊断和治疗原则进行，不能违反原则，那样是治不好病的。

关于本帖讨论近一月，楼上很多爱友都讨论的非常的激烈。 作为楼主，我感到很欣慰同时又些许的失落。 欣慰是很多爱友的宝贵的意见和热衷的态度，可失落呢？悲从何来？ 是本帖至发帖来近一个月关注还不够？回帖 ... 楼主的心情可以理解的，可是你要知道精神科的特殊性，不是我们每个人都能改变的事实，只要我们认真对待了，利用目前可能利用的资源，尽最大努力的为患者服务，我们也就问心无愧了，因为我们的能力是有限的，我从医近8年的时间，无奈的时候当然很多的，别说是本科生，就是研究生我们也无能为力啊，曾经的一位外语系的研究生，目前还在我们科室治疗呢，大发慈悲不是我们做的，只要我们能有一颗善良的心，去对待我们的工作，相信我们的女里会有好的回报！1最后祝愿楼主在工作中有更大的气色，为更多的患者服务！！！

上面有人提到卡马西平有肝损害的不良反应，但丙戊酸盐对肝功能也有损害的，只是和患者的个体差异及用药量等有关，只要多留意患者的临床表现，定期检查肝功能，只要把不良反应控制在一定的范围内，必要时给予相应对症支持治疗，总之对病情的观察要细致，用药要谨慎

关于本帖讨论近一月，楼上很多爱友都讨论的非常的激烈。 作为楼主，我感到很欣慰同时又些许的失落。 欣慰是很多爱友的宝贵的意见和热衷的态度，可失落呢？悲从何来？ 是本帖至发帖来近一个月关注还不够？回帖还不够？ 答案是否定的。只是面对这么多爱友这么真诚的意见，我更感到作为一个医生的无能为力，尤其是一个精神科医师。精神科医师最大的悲哀就是在出院小结上面不能光荣的写上“痊愈”，尤其是在这些难治性精神分裂症上面的更是体现，此患者病史有20年，而且患者属87届江西师范大学政治系本科毕业生，可想而知如果是没有患此病的话，也许就是某市的某某干部。我相信治疗过本患者的医生更是希望他能回归社会，但无数次的治疗无数次的复发，不得不让其家属讲其抛弃。 此患者在我院已经近一年，家属基本不理，钱也基本不交，院长也只能大发慈悲。。。 今天就先讲到这，改天我会把我的治疗意见和爱友们一起分享。希望大家继续关注。

诊断：精神分裂症 依据： 一、病程标准：20年，加重一月； 二、症状学标准：有被害妄想，行为明显异常，胡言乱语等。 三、严重程度标准：自知力缺损，社会功能明显受损。 四、没有发现肝硬化等，，应该暂不考虑肝性脑病吧。 治疗：奥氮平。

上面各位都说的是基本的（排除躯体疾病等），我没必要再说一样的了。诊断应该是没有问题的。但感觉楼主的用药值得再商榷一下。现在的心境稳定剂的使用，国外都推崇丙戊酸盐了。你用的卡马不知道你是怎么考虑的？卡马 ... 楼主所在的医院没有MECT治疗设备哈。 还有楼主很久没有跟进咯， 现在具体怎么样了呢？

上面各位都说的是基本的（排除躯体疾病等），我没必要再说一样的了。诊断应该是没有问题的。但感觉楼主的用药值得再商榷一下。现在的心境稳定剂的使用，国外都推崇丙戊酸盐了。你用的卡马不知道你是怎么考虑的？卡马的副作用可能你还没领教过；它是肝药酶诱导剂，可能增加其他药物的作用，并进一步损害肝脏，如果真的是肝性脑病，你不是又加重了自己的治疗难度吗？ 最后用的是与双氯没区别的同类奋乃静，虽说奋乃静是高效的，但就一定有双氯好吗？最后的都用上了，你觉得还有必要继续用其他的药物吗？ 我建议一步到位，MECT吧!!!!!(有条件的话） 真的一定要用药的话，我建议的你再挖一下患者的症状，分析一下是不是还有你没有注意到的症状，国内的难治性精分治疗：有说氯氮平+利培酮的，还有在心境稳定剂上的使用也有合用的例子！！！ 精神科医生不好当啊！！！！！！！！！！！！！！ 以上只是我个人的愚见仅供闲聊！！！

诊断：1，SCH？ 2，肝性脑病待排？ 依据： 一、病程标准：20年，加重一月； 二、症状学标准：有被害妄想，行为明显异常，胡言乱语等。 三、严重程度标准：自知力缺损，社会功能明显受损。 四、排除标准：首要排除肝性脑病，乙肝20余年，有无肝硬化，血氨等相关检测结果？需补充相关病史。 楼主有意暂时保留精检？ 值得思考。 治疗及建议： 1，请内科会诊，如支持肝性脑病诊断，则按内科相关治疗。 2，排除了器质性疾病，应该诊断SCH没问题，可用副作用小一点的 奥氮平+丙戊酸钠 试一试！ 愚见，仅供参考，呵呵。 同时希望楼主尽快补充一些病史及相关检查结果，最好一次到位。 继续关注中........

本人同意SP的诊断，鉴于患者尚年轻，如果经济允许的话，建议用副反应较小的再普乐试一试，对患者以后回归社会可能更好。 还年轻吗？病史已经有20年了，回归社会我想也好不到哪里去了。 但是作为医生坚信还是有希望的。只不过预后肯定是比较差的。

本人同意SP的诊断，鉴于患者尚年轻，如果经济允许的话，建议用副反应较小的再普乐试一试，对患者以后回归社会可能更好。

谢谢楼主给予的鲜花鼓励！！比较喜欢你能把真实的病例拿上来大家分享，不过还是想听听楼主的治疗措施是什么？？？看来这个病人也很棘手的！！ 确实是比较棘手。也谢谢你的支持!我会在后续跟帖的，请继续关注！

诊断：精神分裂症， 理由： 一、病程标准：20年，目前加重一个月来诊； 二、症状学标准：有被害妄想（总认为有人害他），行为明显异常（无故脱衣服，晚上兴奋难眠，病程中饮食无规律，有时随地大小便），存在感知综合障碍（在看见医生就说自己的脸长的歪歪曲曲的，要医生请整形外科来矫正一下，要把自己的病情发往世界卫生组织求救）； 三、严重程度标准：社会功能明显受损（不能胜任工作，家人已经无法管理）； 四、排除标准：从病史上看，主要排除躁狂症，文中介绍的说***怎么样，谈论国家大家事滔滔不绝，等，需要了解比较多的原话，才能知道是不是躁狂的症状。患者认为87年在南昌检查有乙肝，吃肥肉会呕，吃不得等等，又说自己的肝脏会崩破肚皮，要肝脏一小切等等。，是对躯体情况的妄想性解释。不是疑病症但是需要注意患者合倂存在的躯体疾病。 治疗： 一、还是建议停用用氯氮平治疗，因为氯氮平副作用大，损肝。建议用利培酮治疗。 二，也不建议你用卡马西平的，建议合并丙戊酸盐；因为氯氮平和卡马西平现在都是卫计委监察药物，能不用就不用。 最后，关注这个病人的进展情况，希望楼主跟帖补充！！

谢谢楼主给予的鲜花鼓励！！比较喜欢你能把真实的病例拿上来大家分享，不过还是想听听楼主的治疗措施是什么？？？看来这个病人也很棘手的！！

我认为诊断是：SCH，肝性脑病20年没有OVER的太少见了吧？治疗上不主张频繁换药，氯氮平+奋乃静既然有效也没必要换药了，氯氮平适当加量应该就可以了，个人临床使用奋乃静后感觉锥体外系反应还是很重的，注意点，定期查血常规和肝功 ——0分会员破例加分鼓励！请认真阅读本版版规，按照规定要求发帖和回帖，期待您的精彩！ 继续沉默 ]

补充病史： 患者的病情属于间歇性的。 但目前患者病情较前有很大的好转，一般情况良好。 一般是在新的工作人员来的时候常出现， 要求新来的医生要给他整形等等上述症状，但较前次数有明显减少！ 同时希望大家继续发表自己的观点，共享自己的观点！谢谢!:)

个人主张还是氯氮平治疗难治性精神分裂症有效，剂量至少要达到400毫克左右的，实在控制不住，在足疗程组剂量的情况下可以考虑电休克的！！！