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发热、头痛、皮疹伴淋巴结肿大的恙虫病病例分析!

作 者:淮河风
关键疾病:

斑疹伤寒

发布时间:2018-05-26
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38
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【一般资料】
患者,男,52岁,农民,
【主诉】
以“发热、头痛4天”为主诉于2005年11月12日入院
【病史】
患者于入院4天前始出现寒战、高热、体温波动在39℃—40℃之间,四肢酸痛,剧烈头痛伴恶心、呕吐
【既往史】
患者既往身体健康
【查体】
T39℃,P:98次/分,R:22次/分,BP130/80mg,神清、精神差、颜面潮红、结膜充血,耳后及腋窝可触及多个大小约2—4cm肿大淋巴结,胸腹部及躯干、四肢均可见大小约3—5mm斑丘疹,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性锣音,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊时未闻及病理性杂音,腹软、肝肋下未触及,脾肋下一指,双肾区叩击痛(一),血常规示WBC8

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侧耳倾听120
侧耳倾听120于2013-08-29 20:38:53 评论说:

如果是恙虫病,用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染有用吗?

lby210
lby210于2012-04-07 13:00:08 评论说:

需要考虑淋巴瘤可能。。。。建议淋巴结活检

淮河风
淮河风于2006-10-30 07:30:32 评论说:

原帖由 tangshaoyun 于 2006-10-30 05:43 发表

版主呀,开始也考虑恙虫病的,可病史中写道:菌必治治疗有效,让人怎么考虑恙虫病?再说恙虫病的特征性表现一个也没有呀?诊断这个病有猜的嫌疑啊。 这位病人开始治疗时我们也没有想到恙虫病这种疾病,简直是一头雾水,05年11月我们这里小流行,这是我院收治的第一例病人,河南省疾控中心专家组来到我们这里会诊过,带血液样品回去后确诊为恙虫病!我复习文献,虽说没有恙虫病的特征性表现-焦痂,但其他症状及体征也是很符合的!

tangshaoyun
tangshaoyun于2006-10-30 05:43:56 评论说:

版主呀,开始也考虑恙虫病的,可病史中写道:菌必治治疗有效,让人怎么考虑恙虫病?再说恙虫病的特征性表现一个也没有呀?诊断这个病有猜的嫌疑啊。

淮河风
淮河风于2006-10-29 21:02:51 评论说:

文献复习  恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus),是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病。

  临床特征为突然起病、发热、叮咬处有焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹。

  

  

  早在公元313年,我国晋代医学家葛洪曾描述如“人行经草丛、沙地、被一种红色微小沙虱叮咬,即发生红疹,三日后发热,叮咬局部溃疡结痂”,颇似现代恙虫病。但直到1948年才于广州分离出恙虫病立克次体。

  国外最早系日本人于1810年首先描述本病,1927年日本学者绪方规雄等用病人血液注射家兔睾丸内,经5~6次传代后,阴囊红肿,取其涂片染色发现立克次体,命名为东方立克次体(Rickettsia orteintalis)。1931年定名为恙虫病立克次体(Rickettsia tsutsugamushi)。

  

  

  恙虫病立克次体呈双球或短杆状,多成对排列,大小不等,约0.2~0.5μm×0.3~1.5μm,寄生于细胞浆内。用姬姆萨染色,细胞核呈紫红色,胞浆为淡兰色,立克次体为紫红色靠近胞核旁,成堆排列。患者的血液等标本接种在鸡胚卵黄囊,Hela细胞中均可分离出病原体。小白鼠对其很敏感,常用来作病原分离。本立克次体株特异性抗原血清型较多,用中和试验、补体结合试验可分为5型:Karp,Gilliam,kato,Fan及Chon。近又鉴定出3个新的抗原型,总共已发现8个抗原型。因不同地区、不同株间的抗原性与毒力均有差异,故病情及病死率的差异也较大,恙虫病立克次体另具有与变形杆菌OXk共同抗原成分的耐热多糖抗原,临床上常用变形杆菌OXk为抗原作凝集试验协助诊断。但与OX2、OX19不发生凝集反应。病原体耐寒不耐热,低温可长期保存,-20℃能存活5周,加热56℃10分钟即被杀灭;对一般消毒剂极为敏感。

  

  

  病分布很广,横跨太平洋,印度洋的热带及亚热带地区,但以东南亚、澳大利亚及远东地区常见。我国主要发生于浙江、福建、台湾、广东、云南、四川、贵州,江西、新疆、西藏等省、自治区,以沿海岛屿为多发。近年江苏、山东、安徽和某些地区也有小流行或散发。

  (一)传染源 鼠类是主要传染源和贮存宿主,如沟鼠、黄胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鸟类也能感染本病。鼠类感染后多隐性感染,但体内保存立克次体时间很长,故传染期较长。人患本病后,血中虽有立克次体,但由于恙螨刺螫人类仅属偶然现象,所以患者作为传染源的意义不大。

  (二)传播途径 恙螨幼虫是本病传播媒介。恙螨种类近3000多种,但能传播本病者主要为地里恙螨,红恙螨与高湖恙螨。其生活史包括卵、幼虫、稚虫、蛹和成虫。仅幼虫营寄生生活需吸吮动物的体液,其余发育段皆为自营生活。由于幼虫一生中仅叮咬动物或人一次,所以由感染鼠类获得立克次体的恙螨幼虫,在当代无传播机会,经稚虫、蛹、发育为成虫产卵。立克次体经卵传至下一代(第二代)幼虫,当第三代幼虫叮刺动物或人时,立克次体随唾液传入新的宿主,故称为隔代传播。

  人群易感性 人群对本病均易感,但病人以青壮年居多。感染后免疫期仅持续数月,最长达10个月。且只能获得对园株病原体的免疫力,故可再次感染不同株而发病。

  (四)流行特征 由于鼠类及恙虫的滋生、繁殖受气候与地理因素影响较大,本病流行有明显季节性与地区性。北方10、11月高发季节,南方则以6~8月为流行高峰,11月明显减少、而台湾、海南、云南因气候温暖,全年均可发病。本病多为散发,偶见局部流行。恙螨多生活在温暖、潮湿、灌木丛边缘、草莽平坦地带及江湖两岸。

  

  

  受染的恙螨幼虫叮咬人体后,病原体先在局部繁殖,然后直接或经淋巴系统入血,在小血管内皮细胞及其他单核—吞噬细胞系统内生长繁殖,不断释放立克次体及毒素,引起立克次体血症和毒血症。立克次体死亡后释放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病变与斑疹伤寒相似,为弥漫性小血管炎和小血管周围炎。小血管扩张充血,内皮细胞肿胀、增生、血管周围单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。皮疹由立克次体在真皮小血管内皮细胞增殖,引起内皮细胞肿胀、血栓形成、血管炎性渗出及浸润所致。幼虫叮咬的局部,因毒素损害、小血管形成栓塞、出现丘疹、水泡、坏死出血后成焦痂,痂脱即成溃疡。全身表浅淋巴结肿大,尤以焦痂附近的淋巴最为明显。体腔如胸腔、心包、腹腔可见草黄色浆液纤维蛋白渗出液,内脏普遍充血,肝、脾可因网状内皮细胞增生而肿大,心脏呈局灶或弥漫性心肌炎;肺脏可有出血性肺炎或继发性支气管肺炎;脑可发生脑膜炎;肾脏可呈广泛急性炎症变化;胃肠道常广泛充血。

  

  

  潜伏期4~20天,一般为10~14天。

  (一)毒血症症状 起病急骤,先有畏寒或寒颤,继而发热,体温迅速上升,1~2天内可达39~41℃,呈稽留型、弛张型或不规则型。伴有相对缓脉、头痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、颜面潮红,结合膜充血。个别患者有眼眶后痛。严重者出现谵语、烦燥、肌颤、听力下降,脑膜刺激征,血压下降,还可并发肺炎。发热多持续1~3周。

  (二)焦痂及溃疡 为本病特征,约见于67.1~98%的患者。发病初期于被恙螨幼虫叮咬处出现红色丘疹,一般不痛不痒,不久形成水泡,破裂后呈新鲜红色小溃疡,边缘突起,周围红晕,1~2天后中央坏死,成为褐色或黑色焦痂,呈圆形或椭圆形,直径约0.5~1cm,痂皮脱落后形成溃疡,其底面为淡红色肉芽组织,干燥或有血清样渗出物,偶有继发化脓现象。多数患者只有1个焦痂或溃疡,少数2~3个,个别多达10个以上,常见于腋窝,腹股沟、外阴、肛周、腰带压迫等处,也可见于颈、背、胸、足趾等部位。

  (三)淋巴结肿大 全身表浅淋巴结常肿大,近焦痂的局部淋巴结肿大尤为显著。一般大小如蚕豆至鸽蛋大,可移动,有疼痛及压痛,无化脓倾向,消散较慢,在恢复期仍可扪及。

  (四)皮疹 约35~100%的患者在4~6病日出现暗红色斑丘疹。无痒感,大小不一,直径为0.2~0.5cm,先见于躯干,后蔓延至四肢。轻症者无皮疹,重症者皮疹密集,融合或出血。皮疹持续3~10天消退,无脱屑,可留有色素沉着。有时在第7~8病日发现软硬腭及颊粘膜上有粘膜疹。

  (五)其它 50%患者有脾大;10~20%患者肝大。部分病人可见眼底静脉曲张,视乳头水肿或眼底出血。心肌炎较常见。亦可发生间质肺炎、睾丸炎、阴囊肿大、肾炎、消化道出血、全身感觉过敏、微循环障碍等。

  

  

  (一)流行病学 夏秋季节,发病前3周内在流行地区有野外作业史。

  (二)临床特点 有发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大,皮疹及肝脾肿大。

  (三)实验诊断

  1.血象 白细胞总数多减少,最低可达2×109个/L,亦可正常或增高;分类常有核左移。

  2.血清学检查

  (1)外斐氏反应 病人单份血清对变形杆菌OXk凝集效价在1:160以上或早晚期双份血清效价呈4倍增长者有诊断意义。最早第4天出现阳性,3~4周达高峰,5周后下降。

  (2)补体结合试验 应用当地代表株或多价抗原,特异性高,抗体持续时间长,可达5年左右。效价1:10为阳性。

  (3)间接免疫荧光试验 测定血清抗体,于起病第1周末出现抗体,第2周末达高峰,阳性率高于外斐氏反应,抗体可持续10年,对流行病学调查意义较大。

  3.病原体分离 必要时取发热期患者血液0.5ml,接种小白鼠腹腔,小白鼠于1~3周死亡,剖检取腹膜或脾脏作涂片,经姬姆萨染色或荧光抗体染色镜检,于单核细胞内可见立克次体。也可作鸡胚接种、组织培养分离病原体。

  

  应与伤寒、斑疹伤寒、炭疽、腺鼠疫、流行性出血热、钩端螺旋体病等相鉴别。

  (一)伤寒 起病徐缓,表情淡漠,有少数玫瑰疹,无焦痂溃疡,血培养有伤寒杆菌生长,肥达氏反应阳性,外斐氏反应阴性。

  (二)斑疹伤寒 多见于冬春季节,无焦痂和局部淋巴结肿大,外斐氏反应OX19阳性,OXk阴性,普氏或摩氏立克次体为抗原作补体结合试验阳性。

  (三)钩端螺旋体病 腓肠肌痛疼明显,无焦痂、溃疡及皮疹。血片中可找到钩端螺旋体。钩端螺旋体补体结合试验阳和乳胶凝集试验阳性。

  (四)皮肤炭疽 有牲畜接触史,病变多见于外露部位,毒血症状轻,无皮疹,血象白细胞总数多增高,取分泌物可查及炭疽杆菌,外斐氏反应阴性

(五)流行性出血热 急起发热、头痛、腰痛、眼眶痛;颜面、颈与上胸部充血,球结合膜充血水肿,肩背部出血点呈搔抓样。有明显的发热、低血压休克、少尿等典型的5期经过。外周血白细胞与中性粒细胞增高,异性淋巴细胞增多。尿中有大量的蛋白、红细胞,白细胞与管型。

  

  

  

  (一)一般治疗 患者应卧床休息,多饮水,进流食或软食,注意口腔卫生,保持皮肤清洁。高热者可用解热镇痛剂,重症患者可予皮质激素以减轻毒血症状,有心衰者应绝对卧床休息,用强心药、利尿剂控制心衰。

  (二)病原治疗 强力霉素、四环素、氯霉素对本病有特效。强力霉素每天0.1~0.2,单剂一次服或分2次服;四环素、氯霉素均每天2g,分4次服。退热后剂量减半,续服7~10天。若加TMP0.1g,一日2次,疗效更佳。由于恙虫病立克次体的完全免疫在感染后两周发生,过早的抗生素治疗使机体无足够时间产生有效免疫应答,故不宜早期短疗程治疗,以免导致复发。有认为磺胺类药有促进立克次体繁殖作用,应予慎重。   

  

  

  (一)消灭传染源 主要是灭鼠。应发动群众,采用各种灭鼠器与药物相结合的综合措施灭鼠。

  (二)切断传播途径 铲除杂草、改造环境、消灭恙螨孳生地是最根本措施。流行区野外作业时,应铲除或焚烧住地周围50米以内的杂草,然后喷洒1~2%敌敌畏,亦可用40%乐果乳剂或5%马拉硫磷乳剂配成1‰溶液以20~25ml/m2计算渍洒地面。

  3.个人防护 避免在溪边草地上坐卧,在杂草灌丛上晾晒衣服。在流行区野外军事训练,生产劳动、工作活动时,应扎紧袖口、领口及裤脚口,身体外露部位涂擦5%的邻苯二甲酸二甲脂(即避蚊剂),邻苯二甲酸二苯酯、苯甲酸苄酯或硫化钾溶液;以防恙螨幼虫叮咬。回营区后及时沐浴、更衣、如发现恙螨幼虫叮咬,可立即用针挑去,涂以酒精或其他消毒剂。目前尚无可供使用的有效疫苗,进入重疫区的人员,可服强力霉素0.1~0.2g或氯霉素1g,隔日1次,连用4周。资料来源http://www.zgxl.net/sljk/crb/ycb.htm

真是非常麻烦
真是非常麻烦于2006-10-28 19:33:44 评论说:

还不公布答案啊?

koomen
koomen于2006-10-26 13:02:56 评论说:

先占个位子,一会儿再答

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亚诺
亚诺于2006-10-26 00:32:24 评论说:

诊断:立克次体感染(恙虫病?流行性斑疹伤寒?)

   依据:1、附近村庄有发病。2、表现为发热、皮疹、浅表淋巴结肿大、脾肿大。3、白细胞正常。

  疑点:1、斑疹伤寒少见淋巴结肿大。2、而考虑恙虫病却未见特征性焦痂或皮肤溃疡。3、立克次体感染氯霉素、四环素、土霉素、强力霉素等才具特效,而本病人使用头孢类抗菌素居然能有效,实在想不通。

  可查外斐氏试验:斑疹伤寒为变形杆菌OX19阳性,恙虫病为变形杆菌OXK阳性.

  鉴别:1、伤寒:起病较慢,皮疹出现更晚、数量少,血白细胞减少,肥达氏反应阳性(病第三周)。

     2、流行性出血:三痛、三红,有肾区叩痛。

     3、流感:呼吸道卡他症状

     4、钩体病:三症状发热、肌肉酸痛、身软,三体征眼红、腿痛、淋巴结肿大。

     5、疟疾:周期性发作。

]

淮河风
淮河风于2006-10-25 23:14:57 评论说:

原帖由 dgx920 于 2006-10-24 22:59 发表

怎么加密呢?请斑竹帮忙!!!

http://www.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=1078279&extra=page%3D1这里学习!

nyz_g
nyz_g于2006-10-25 20:53:35 评论说:

诊断:恙虫病

诊断依据:1、发热头痛4天。

2、发热为稽留热,全身躯干皮肤皮疹,剧烈头痛及脾脏肿大,耳后及腋窝可触及多个大小约2—4cm肿大淋巴结。

3、白细胞计数正常,中性粒分类略高。尿中红细胞、白细胞增多。

鉴别诊断:1.伤寒:多夏秋发病,头痛,全身疼痛较轻,皮疹出现晚,肥大氏反应阳性,此患者不符,可排除。

2.斑疹伤寒:表现类似,但多无淋巴结肿大,可行外菲氏反应鉴别。

3.流行性出血热:也可出现头痛,发热,颜面潮红及尿蛋白增多,红细胞增多,尿蛋白多在+++~++++之间,血小板减少,此患者血液检查及尿蛋白量不符,可排除。

4.钩体病:多有疫水接触史,病程过程中可出现黄疸,蛋白尿、血尿,肝脾可肿大,此患者表现脾大,无肝脏肿大,无黄疸,不支持。

进一步询问患者有无丛林行走病史,有无疫水接触史,补体结合试验,可静脉应用青霉素鉴别钩体病。

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