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极富挑战性的内科病例

小****6其他医务者

更新时间:2013-08-27 11:53

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病例摘要

【基本信息】男,47岁

【病案介绍】

主诉

【病史】 左手损毁伤,拟臂丛麻醉下行“清创探查术”。术前检查:白细胞略高,生化大致正常,ECG示:窦性心动过速,T波改变。平素体健,无脑血管意外,无精神系统疾病。患者体胖,脖粗短,肌间沟没有找到异感,改锁骨上臂丛麻醉,推注利多罗哌合剂26ml,患者自诉前臂酸沉,15min后冲洗消毒,有痛感,继续观察5min,麻醉效果不佳,阻滞不完善。神经**仪定位下,肌间沟穿刺,到达C6横突,无疑感,稍退针,内后下方向穿刺,整个左臂肌震颤,患者诉说不适,脖子和腿体动,嘱其放松,助手推注盐水罗哌合剂20ml,有阻力感,回抽时未见血液,脑脊液,边推注便询问有无异常感觉,推注5ml,自诉左臂完全麻木,分次推完15ml后,自诉头蒙,面罩辅助吸氧,嘱其深吸气,生命体征平稳,2min后诉呼吸困难,紧接着呼吸变浅,面罩加压给氧,嘱其睁眼,用力吸气,抬高右臂,患者能睁眼但没有吸气动作,右臂仅能微微抬起,HR无异常,NIBP略下降,SPO2维持在95%左右,随即插管(没用任何全麻药物,插管前吸氧时牙关紧闭,托下颌困难,可插管时感觉下颌很松弛,插管后为何心律基本没变?)机械通气,听诊双肺呼吸音对称清晰,排除锁骨上穿刺导致气胸,通知副班,叫人帮忙。
【处理】 开放两路静脉,补液,NIBP由术前140/90mmHg下降到90/60mmHg,给予多巴胺2mg,备用阿托品,去氧肾,肾上腺素。头低位,头枕冰袋,行脑保护,观察瞳孔变大,对光反射迟钝,全身无荨麻疹,无斑丘疹,排除过敏反应。体热,全身血管扩张,**勃起,足背表浅静脉丛显现,头面部动脉波动强烈,广泛硬膜外麻醉?急查心电图示:窦速,T波压低较深。第二次推完药30min后,出现片刻右侧面肌抽动,嘴角歪斜,惊厥反应?**4mg,地米10mg,甲强龙0.5mg分别推注,继续补液扩容,听诊双肺呼吸音清晰,无湿啰音(担心短时间大量补液引起肺水肿),肾上腺素1mg/生理盐水20ml,3ml/h泵入,胶体1000ml,林格3000ml,**10mg,尿量1500ml,加速麻药肝肾代谢,1h20min左右,出现吞咽反射,不耐管,手动控制呼吸,嘱其能睁眼,呼吸浅快,生命体征基本平稳,升压药逐渐停用,2h后手术开始,血气结果,Ph7.15,PCO275mmHg,PO2475mmHg,BE-3,电解质正常。过度通气,输注NaHCO3100ml。手术历时2h40min,术中每30min给予维库溴铵4mg,持续泵入丙泊酚2mg/kg/h,**共用0.1mg。输注压积红细胞3U,胶体1000ml,晶体液5000ml,出血400ml,尿3000ml。术毕停药后,自主呼吸恢复,意识清醒,左臂麻木,其余肢体活动正常。观察20min,询问姓名,年龄,住址,对答如流,能咳嗽,能伸舌,无术中知晓情况。入ICU继续观察。重新复查血气正常。术后随访3次,无异常,未出现精神系统症状,无肢体活动障碍。
【讨论】 1.局麻药毒性反应?2.膈神经麻痹?3.高位硬膜外麻醉?4.全脊麻?5.电休克?你的处理?

既往史

【病史】 左手损毁伤,拟臂丛麻醉下行“清创探查术”。术前检查:白细胞略高,生化大致正常,ECG示:窦性心动过速,T波改变。平素体健,无脑血管意外,无精神系统疾病。患者体胖,脖粗短,肌间沟没有找到异感,改锁骨上臂丛麻醉,推注利多罗哌合剂26ml,患者自诉前臂酸沉,15min后冲洗消毒,有痛感,继续观察5min,麻醉效果不佳,阻滞不完善。神经**仪定位下,肌间沟穿刺,到达C6横突,无疑感,稍退针,内后下方向穿刺,整个左臂肌震颤,患者诉说不适,脖子和腿体动,嘱其放松,助手推注盐水罗哌合剂20ml,有阻力感,回抽时未见血液,脑脊液,边推注便询问有无异常感觉,推注5ml,自诉左臂完全麻木,分次推完15ml后,自诉头蒙,面罩辅助吸氧,嘱其深吸气,生命体征平稳,2min后诉呼吸困难,紧接着呼吸变浅,面罩加压给氧,嘱其睁眼,用力吸气,抬高右臂,患者能睁眼但没有吸气动作,右臂仅能微微抬起,HR无异常,NIBP略下降,SPO2维持在95%左右,随即插管(没用任何全麻药物,插管前吸氧时牙关紧闭,托下颌困难,可插管时感觉下颌很松弛,插管后为何心律基本没变?)机械通气,听诊双肺呼吸音对称清晰,排除锁骨上穿刺导致气胸,通知副班,叫人帮忙。
【处理】 开放两路静脉,补液,NIBP由术前140/90mmHg下降到90/60mmHg,给予多巴胺2mg,备用阿托品,去氧肾,肾上腺素。头低位,头枕冰袋,行脑保护,观察瞳孔变大,对光反射迟钝,全身无荨麻疹,无斑丘疹,排除过敏反应。体热,全身血管扩张,**勃起,足背表浅静脉丛显现,头面部动脉波动强烈,广泛硬膜外麻醉?急查心电图示:窦速,T波压低较深。第二次推完药30min后,出现片刻右侧面肌抽动,嘴角歪斜,惊厥反应?**4mg,地米10mg,甲强龙0.5mg分别推注,继续补液扩容,听诊双肺呼吸音清晰,无湿啰音(担心短时间大量补液引起肺水肿),肾上腺素1mg/生理盐水20ml,3ml/h泵入,胶体1000ml,林格3000ml,**10mg,尿量1500ml,加速麻药肝肾代谢,1h20min左右,出现吞咽反射,不耐管,手动控制呼吸,嘱其能睁眼,呼吸浅快,生命体征基本平稳,升压药逐渐停用,2h后手术开始,血气结果,Ph7.15,PCO275mmHg,PO2475mmHg,BE-3,电解质正常。过度通气,输注NaHCO3100ml。手术历时2h40min,术中每30min给予维库溴铵4mg,持续泵入丙泊酚2mg/kg/h,**共用0.1mg。输注压积红细胞3U,胶体1000ml,晶体液5000ml,出血400ml,尿3000ml。术毕停药后,自主呼吸恢复,意识清醒,左臂麻木,其余肢体活动正常。观察20min,询问姓名,年龄,住址,对答如流,能咳嗽,能伸舌,无术中知晓情况。入ICU继续观察。重新复查血气正常。术后随访3次,无异常,未出现精神系统症状,无肢体活动障碍。
【讨论】 1.局麻药毒性反应?2.膈神经麻痹?3.高位硬膜外麻醉?4.全脊麻?5.电休克?你的处理?

查体

患者进入急诊抢救室时,嗜睡,言语反射消失。血压85/40mmHg,心律75次/min,患者意识状态继续恶化,给予20mg依托咪酯和120mg琥珀酰胆碱后,行气管插管。胸片示:左下叶肺炎。颅脑CT示:左侧乳突炎,其他未见异常。随后插入胃管,50g活性炭注入。另外,静脉给予900mg克林霉素和500mg甲硝唑治疗可能的吸入性肺炎。经过气管插管后,血气分析示:PH值6.97,氧分压182mmHg,二氧化碳分压34mmHg,一氧化碳未检测到。肌酐336/μmol,白细胞30Χ109/L。患者静脉补液,5%的葡萄糖溶液(含有150mmol/LNaHCO3)以每小时250ml的速度静脉输注。

【诊治过程】

诊治经过

此时患者转入ICU病房,经过急诊初步治疗后,意识没有恢复,疼痛反射消失。血压升致137/88mmHg,体温36.2℃;机械通气:呼吸频率30次/min,氧饱和度99%,吸入氧浓度1.0.瞳孔等大等园,对光反射灵敏,约3mm。角膜反射存在,前庭-眼球反射消失。气管插管正常。颈软,淋巴结无肿大,心脏听诊未见异常,腹软,肠鸣音正常,导尿管通畅,可见正常颜色尿液。其余检查正常。患者中心静脉压10-13mmHg。再次测定白细胞为27Χ109/L,其中中性95%;其余血细胞正常。心电图示:窦性心律,无QRS或QT延长。经过会诊再次评估CT后,患者给予万古霉素(1g)和头孢三嗪(2g)治疗可能的脑膜炎。患者入院1小时后出现全身抽搐,给予劳拉西泮静脉推注,2mg/2min,总量为20mg.。10分钟后,患者再次出现抽搐,给予苯妥英钠1g静点(静点速率为50mg/min)。抽搐停止20min后,停止应用苯妥英钠。患者随后请肾内科会诊,双腔导管插入后行急症血液透析治疗。

【其他】


【病史】 左手损毁伤,拟臂丛麻醉下行“清创探查术”。术前检查:白细胞略高,生化大致正常,ECG示:窦性心动过速,T波改变。平素体健,无脑血管意外,无精神系统疾病。患者体胖,脖粗短,肌间沟没有找到异感,改锁骨上臂丛麻醉,推注利多罗哌合剂26ml,患者自诉前臂酸沉,15min后冲洗消毒,有痛感,继续观察5min,麻醉效果不佳,阻滞不完善。神经**仪定位下,肌间沟穿刺,到达C6横突,无疑感,稍退针,内后下方向穿刺,整个左臂肌震颤,患者诉说不适,脖子和腿体动,嘱其放松,助手推注盐水罗哌合剂20ml,有阻力感,回抽时未见血液,脑脊液,边推注便询问有无异常感觉,推注5ml,自诉左臂完全麻木,分次推完15ml后,自诉头蒙,面罩辅助吸氧,嘱其深吸气,生命体征平稳,2min后诉呼吸困难,紧接着呼吸变浅,面罩加压给氧,嘱其睁眼,用力吸气,抬高右臂,患者能睁眼但没有吸气动作,右臂仅能微微抬起,HR无异常,NIBP略下降,SPO2维持在95%左右,随即插管(没用任何全麻药物,插管前吸氧时牙关紧闭,托下颌困难,可插管时感觉下颌很松弛,插管后为何心律基本没变?)机械通气,听诊双肺呼吸音对称清晰,排除锁骨上穿刺导致气胸,通知副班,叫人帮忙。
【处理】 开放两路静脉,补液,NIBP由术前140/90mmHg下降到90/60mmHg,给予多巴胺2mg,备用阿托品,去氧肾,肾上腺素。头低位,头枕冰袋,行脑保护,观察瞳孔变大,对光反射迟钝,全身无荨麻疹,无斑丘疹,排除过敏反应。体热,全身血管扩张,**勃起,足背表浅静脉丛显现,头面部动脉波动强烈,广泛硬膜外麻醉?急查心电图示:窦速,T波压低较深。第二次推完药30min后,出现片刻右侧面肌抽动,嘴角歪斜,惊厥反应?**4mg,地米10mg,甲强龙0.5mg分别推注,继续补液扩容,听诊双肺呼吸音清晰,无湿啰音(担心短时间大量补液引起肺水肿),肾上腺素1mg/生理盐水20ml,3ml/h泵入,胶体1000ml,林格3000ml,**10mg,尿量1500ml,加速麻药肝肾代谢,1h20min左右,出现吞咽反射,不耐管,手动控制呼吸,嘱其能睁眼,呼吸浅快,生命体征基本平稳,升压药逐渐停用,2h后手术开始,血气结果,Ph7.15,PCO275mmHg,PO2475mmHg,BE-3,电解质正常。过度通气,输注NaHCO3100ml。手术历时2h40min,术中每30min给予维库溴铵4mg,持续泵入丙泊酚2mg/kg/h,**共用0.1mg。输注压积红细胞3U,胶体1000ml,晶体液5000ml,出血400ml,尿3000ml。术毕停药后,自主呼吸恢复,意识清醒,左臂麻木,其余肢体活动正常。观察20min,询问姓名,年龄,住址,对答如流,能咳嗽,能伸舌,无术中知晓情况。入ICU继续观察。重新复查血气正常。术后随访3次,无异常,未出现精神系统症状,无肢体活动障碍。
【讨论】 1.局麻药毒性反应?2.膈神经麻痹?3.高位硬膜外麻醉?4.全脊麻?5.电休克?你的处理?

病例来源:爱爱医

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h****1 新手达人

考虑糖尿病痛症酸中毒没?

杨宗阳 中医骨科医师

头颅CT结果是?TIA? 腔梗?

g*********g 持之以恒LV1

病因不明,病史不清,诊治经过有些乱,

唐博 精神科医师

怎么没有急性肾功衰的表现呢?倒像多器官功能衰竭