【病案介绍】
主诉
患者×××，女，18岁，学生，因“反复四肢、眼睑浮肿伴关节痛2月，加重1周”于2000年1月19日入院。
患者因“反复四肢、眼睑浮肿1年，加重伴尿量减少5天”于2001年2月再次入院。
现病史
2月前，无明显诱因出现四肢、眼睑浮肿，伴腰酸痛，手指、肘、膝关节胀痛，不伴发热，咳嗽，尿频，尿急，血尿等，到当地医院就诊，查小便常规示尿蛋白(3+)，血压正常，肾功正常，诊断为肾病综合征，给予青霉素（剂量不详）及强的松60mgQd，服强的松3天后因胃部不适改为30mgBid。10天后复查小便常规：尿蛋白(3+)，RBC(3+)。1月前到我院门诊，查小便：蛋白(+)，RBC(+)；血生化：Alb34.9g/l。诊断为“慢性肾炎”，予“雷公藤多甙、强的松（剂量同前）”症状缓解，浮肿消失。1周前受凉后再次出现浮肿、关节疼痛、尿蛋白(3+)，尿RBC(2+)，遂入我院治疗。
入院前5天患者出现腹泻，为稀水样便，7-10次/天，伴有发热、无恶心、呕吐、呕血等，体温最高达38.9℃，自服黄连素好转。此后浮肿加重，伴有颜面部红斑，恶心、呕吐，小便量减少，500-600ml/天。患者第一次住院期间予强的松60mgQd,潘生丁75mgtid,CTX0.8givgtt,每月一次。3月前患者因体型过胖停用强的松。CTX输满8次(总量6.4g)。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：20/11mmHg
：Kpa，慢性病容，神志清楚，满月脸，皮肤巩膜无黄染，无皮疹。咽红，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣。心律78次/分，律齐，未闻及杂音。腹部（-）。双肾区无扣痛，双下肢中度凹陷性水肿。
：T38.5℃，P120次/分，R25次/分，BP195/140mmHg，急性病容，满月脸，颜面部红斑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣，心脏(-)，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣活跃。双肾区无叩痛。双下肢重度水肿。
：血常规：WBC2.5×109/L,RBC2.6×1012/L,Hb85g/L,PLT204×109/L血生化：Alb29.8g/L,BUN8.4mmol/L,Crea102.9umol/L，血脂正常；尿常规：pH6.0,蛋白3+,RBC3+,24小时尿蛋白定量：3.56g/L(共1400ml)；双肾B超：无明显异常
：尿常规：pH6.0,蛋白3+,RBC+,WBC+，24小时尿蛋白定量：3.79g/L；血生化：BUN14.2mmol/L,Crea760.4umol/L,Alb20.5g/L,K+6.4mmol/l,CO215.6
病例来源：爱爱医
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第一次入院： 1.补充问诊：有无关节活动障碍、晨僵？有无游走性关节痛？有无关节红、热？有无肌肉痛？有无脱发、日晒红斑、反复口腔溃疡？1～2周前有无上感史？腰部酸痛有无放射痛？有无恶心呕吐？有无解泡沫尿？洗肉水样小便？ 2.初步诊断：浮肿原因待查～肾综，必须除外是否有风湿病、类风湿病、肾输尿管结石、红斑狼疮、急慢性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、肾结核、过敏性紫癜肾炎 3.补充检查：输尿管膀胱B超、ANA、ENA、ds-DNA、RF、ASO、HBsAg、凝血、血沉、PPD、胸片 4.治疗原则：利尿、降蛋白、解热镇痛、抗凝、改善肾循环，等各项检查结果回报后再定是否用激素、免疫抑制剂 第二次入院： 1.入院诊断：1.肾综2.SLE？3.肾性高血压4.慢性肾衰竭急性发作？急性肾衰竭？5.代谢性酸中毒6.肠道感染 2.病情加重的因素：肠道感染 3.治疗原则：低盐低脂低优质蛋白饮食、应用激素时应加强抗感染。若考虑为SLE应避免可能加重或诱发SLE的药物（如青霉素类、磺胺类）。大剂量丙球冲击治疗以中和其自身抗体或者血浆置换。扩容利尿、抗凝、改善肾循环、灌肠促进体内毒素排出、纠酸、注意保护胃肠粘膜防止因服用大剂量激素及抗血小板聚集药致消化道出血、降压但避免应用ACE-I、降低血钾、（该病例未提供血常规，应有贫血）促进造血、透析、应用必需氨基酸、血透时应用白蛋白。 4.该患者急诊透析的指征：血肌酐为760.4 umol/L>442umol/L；血K为6.4mmol/l接近于6.5mmol/l，患者恶心呕吐，腹泻应丢失部分钾，否则血钾的浓度应更高；尿毒症症状：恶心、呕吐；体液储留：血压高，双下肢重度水肿，心律达次/分；尿量已减少致500-600ml/天，接近于少尿 edited by 十二月 on 2005-7-5 at 04:40 PM