【病案介绍】
主诉
患者李某某，女，76岁，汉族，已婚。
腹胀伴双下肢水肿半月，上腹痛伴发热黄疸5天。
现病史
入院15天前无明原因出现腹胀，双下肢凹陷性水肿，无畏寒发热，以下午更明显。5天前出现右上腹痛痛，为阵发性，伴厌油乏力，发热（38.9℃）及黄疸，经抗生素治疗后病情好转，黄疸减轻。自患病以来，食欲下降明显，进食少，体重下降4kg,小便黄，大便正常，无便血史。34年前曾诊断为"慢性胆囊炎"而行"排石治疗".之后经常感上腹痛痛，而未进行认真检查及治疗。
查体
：T36.5℃，P80次/min,R20次/min,BP16.5/8.6kPa.消瘦，体重42kg,皮肤巩膜轻度黄疸，心肺（-），腹部膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波。腹软，右上腹轻压痛，肝肋下未扪及，脾肋下2cm,质地中等，无压痛。肝浊音界存在，移动性浊音（+）。肾区无叩击痛。肠鸣音存在。双下肢凹陷性水肿。
：1、全血图：RBC2.52×1012/L,HGB85g/L,Hct0.264L/L,MCV104.8fL（↑），MCH33.7pg（↑），Plt57×109/L,WBC5.34×109/L,N85.8%,L11.1%.2、生化：TB60.7umol/L,DB43.1umol/L,AST78u/L,ALT65u/L,Alb31.6g/L,Glob34.4g/L,GLU6.7mmol/L,ALP430u/L（↑），GGT279u/L（↑）。TG0.38mmol/L,CHOL2.32mmol/L.Urea3.5mmol/L,CREA73.1umol/L.3、AFP1.68ng/ml,CEA2.3ng/ml,CA19-988.16u/L（↑）。4、乙肝六项：（-），抗HCV（-）。
病例来源：爱爱医
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全部评论
Originally posted by air_mouse at 2005-7-5 10:31 PM: 我觉得应该是胰腺的问题 请说出你的诊断依据.我会酌情+分的. 欢迎大家积极讨论!
我觉得应该是胰腺的问题
最重要的B超没有做，需要鉴别的太多了，结石、肿瘤、Budd-chiari syndrome,后者虽有右上腹痛痛，双下肢水肿，腹水，但是肝脏肋缘下未触及，需彩超鉴别；年龄较大，还是考虑肿瘤可能性大吧，先进一步检查，明确诊断再定治疗法案吧
应该做重要检查B超必要时行CT扫描根据情况术中可能行胆肠吻合肿瘤的可能性不大但不能排除 edited by 蓝色的梦 on 2005-6-28 at 12:18 PM
1、临床初步诊断及其主要诊断依据 胆管结石 胆汁性肝硬化 脾大伴脾功能亢进 肝功能失代偿 结肠肿瘤？ 诊断依据：（1）.30年胆道疾病的历史。 （2）.腹痛、发热、黄疸症状。 （3）.黄疸、脾脏长大、腹水、下肢水肿 （4）.辅查：低蛋白血症、贫血及血小板减少。 乙肝（－）。抗HCV(—)。 AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L(↑) 2、进一步检查 B超检查 ，结肠镜检查并取病检，MRI/MRCP检查。 3、治疗原则及治疗主要方案（包括术前准备、手术方案、术后并发症的防止要点）？ a.术前准备 抗生素抗感染，纠正贫血，纠正低蛋白血症，改善肝功能保肝治疗，加强营养(胃肠外营养支持)和对症支持 b. 手术方案 胆囊切除术 胆囊十二指肠瘘修补术 胆总管切开取石术，T管引流术 脾动脉结扎术 c. 术后并发症的防止要点 1) 术后发热的原因 急性化脓性胆管炎，肝脓肿 肺部感染 败血症 腹腔感染 调整抗生素：根据药物敏感试验，选用敏感的抗生素，大剂量，足疗程。 纠正贫血 加强营养支持 对症治疗 2）肝功能衰竭的防止 消炎利胆中药治疗 纠正低蛋白血症 保肝、利尿