【病案介绍】
主诉
患者李某某,女,76岁,汉族,已婚。
腹胀伴双下肢水肿半月,上腹痛伴发热黄疸5天。
现病史
入院15天前无明原因出现腹胀,双下肢凹陷性水肿,无畏寒发热,以下午更明显。5天前出现右上腹痛痛,为阵发性,伴厌油乏力,发热(38.9℃)及黄疸,经抗生素治疗后病情好转,黄疸减轻。自患病以来,食欲下降明显,进食少,体重下降4kg,小便黄,大便正常,无便血史。34年前曾诊断为"慢性胆囊炎"而行"排石治疗".之后经常感上腹痛痛,而未进行认真检查及治疗。
查体
:T36.5℃,P80次/min,R20次/min,BP16.5/8.6kPa.消瘦,体重42kg,皮肤巩膜轻度黄疸,心肺(-),腹部膨隆,未见明显胃肠型及蠕动波。腹软,右上腹轻压痛,肝肋下未扪及,脾肋下2cm,质地中等,无压痛。肝浊音界存在,移动性浊音(+)。肾区无叩击痛。肠鸣音存在。双下肢凹陷性水肿。
:1、全血图:RBC2.52×1012/L,HGB85g/L,Hct0.264L/L,MCV104.8fL(↑),MCH33.7pg(↑),Plt57×109/L,WBC5.34×109/L,N85.8%,L11.1%.2、生化:TB60.7umol/L,DB43.1umol/L,AST78u/L,ALT65u/L,Alb31.6g/L,Glob34.4g/L,GLU6.7mmol/L,ALP430u/L(↑),GGT279u/L(↑)。TG0.38mmol/L,CHOL2.32mmol/L.Urea3.5mmol/L,CREA73.1umol/L.3、AFP1.68ng/ml,CEA2.3ng/ml,CA19-988.16u/L(↑)。4、乙肝六项:(-),抗HCV(-)。
病例来源:爱爱医
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全部评论
Originally posted by air_mouse at 2005-7-5 10:31 PM: 我觉得应该是胰腺的问题 请说出你的诊断依据.我会酌情+分的. 欢迎大家积极讨论!
我觉得应该是胰腺的问题
最重要的B超没有做,需要鉴别的太多了,结石、肿瘤、Budd-chiari syndrome,后者虽有右上腹痛痛,双下肢水肿,腹水,但是肝脏肋缘下未触及,需彩超鉴别;年龄较大,还是考虑肿瘤可能性大吧,先进一步检查,明确诊断再定治疗法案吧
应该做重要检查B超必要时行CT扫描根据情况术中可能行胆肠吻合肿瘤的可能性不大但不能排除 edited by 蓝色的梦 on 2005-6-28 at 12:18 PM
1、临床初步诊断及其主要诊断依据 胆管结石 胆汁性肝硬化 脾大伴脾功能亢进 肝功能失代偿 结肠肿瘤? 诊断依据:(1).30年胆道疾病的历史。 (2).腹痛、发热、黄疸症状。 (3).黄疸、脾脏长大、腹水、下肢水肿 (4).辅查:低蛋白血症、贫血及血小板减少。 乙肝(-)。抗HCV(—)。 AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L(↑) 2、进一步检查 B超检查 ,结肠镜检查并取病检,MRI/MRCP检查。 3、治疗原则及治疗主要方案(包括术前准备、手术方案、术后并发症的防止要点)? a.术前准备 抗生素抗感染,纠正贫血,纠正低蛋白血症,改善肝功能保肝治疗,加强营养(胃肠外营养支持)和对症支持 b. 手术方案 胆囊切除术 胆囊十二指肠瘘修补术 胆总管切开取石术,T管引流术 脾动脉结扎术 c. 术后并发症的防止要点 1) 术后发热的原因 急性化脓性胆管炎,肝脓肿 肺部感染 败血症 腹腔感染 调整抗生素:根据药物敏感试验,选用敏感的抗生素,大剂量,足疗程。 纠正贫血 加强营养支持 对症治疗 2)肝功能衰竭的防止 消炎利胆中药治疗 纠正低蛋白血症 保肝、利尿