劳累后惊悸、气短2年，加重伴发热3日，请您诊断！
发布人：
邝***超其他医务者
更新时间：2013-07-27 15:00
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【病案介绍】
主诉
患者王某，女性，33岁
因“劳累后惊悸、气短2年，加重伴发热3日”于2007年3月1日入院。
【诊治过程】
初步诊断
惊悸、气短原因待查。
诊治经过
给予口服消心痛、维生素B1；静脉滴注青霉素、病毒唑；肝素6000U静脉注射，每日1次，用3日停3日，共3个疗程。3日后加用氧哌嗪青霉素静脉滴注，病情仍无缓解，进行性呼吸困难，于3月15日出现胸痛，咯血少许。3月18日复查胸片示左上肺尖后段有一似楔形增浓影，体温38.7℃，血气分析PH7.5，PaO240.4mmHg，PaCO225.5mmHg，HCO3-19.4mmol/L，ABE-0.6mmol/L，SBE-2.9mmol/L，SAT76.7%.改用先锋必3.0g，每日2次，氢化可的松100mg每日1次，尿激酶2万U每日2次，静脉滴注，仍无好转。3月21日出现左下肢水肿且日渐加重，肤色较右侧略苍白，皮温略低。住院中病人每日尿量一直维持在1500ml以上。3月29日10：00胸闷加重，呼吸急促，随之呼吸停止，面色青紫，当时心电图示室上性心动过速，经抢救无效死亡。
【其他】
【病史】
患者入院前1周曾患“感冒”，3日前出现心悸、呼吸困难、咳嗽、头痛。4年前实施“腹股沟斜疝”手术，术后出现右侧腓肠肌痛、右下肢水肿。经静脉造影确诊“下肢静脉炎”，治愈。
【入院体查】
T37.2℃P100bpmBP120/90mmHg.神志清晰，颊、唇、肢端发绀，颈静脉充盈。胸廓对称，肺肝介于锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，叩诊心脏浊音介于第5肋间左锁骨中线外1cm，心律100bpm，P2>A2，P2亢进、分裂，心尖区可闻及舒张期奔马律。腹平坦，肝脾未触及。双下肢无水肿，有轻度杵状指。实验室检查：血红蛋白167g/L，白细胞9.6*109/L，中性0.65，淋巴0.32，血小板176*109/L；尿蛋白（+），白细胞1-3HP，红细胞1-2HP；HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）；C-反应蛋白118mg/L，肝功能、心肌酶谱、血生化、血沉、抗“O”、狼疮系列、免疫球蛋白、纤维蛋白原、柯萨奇B病毒IgM、血培养及痰找抗酸杆菌、脱落细胞均无异常。胸片示双肺纹理增粗，心腰部明显突出，左三弓圆隆，右下肺动脉明显增宽2cm.心电图Rv1+Sv5=1.9mv，V1、V2、V3导联ST段下移0.15mv.心脏彩超示右心房、右心室明显扩大，右心室流出道及主肺动脉内径增宽，主肺动脉开中处可见约1.7cmX1.5cm大小中等强度均质回声光团反射，右心室上腔静脉入口处可见光带飘动。常规肺通气功能检查呈轻度混合型改变，小气道有重度改变。肝脾B超、头颅CT正常。
【请教】
问诊断及不足
病例来源：爱爱医
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全部评论
栓塞诊断没问题，而且栓塞点恐怕不止在肺上。
同意肺栓塞诊断，这个病例见得不多，谢谢分享:handshake ]
诊断：肺栓塞 治疗上尿激酶用量太小 肝素 华法林联合应用 当时应该有机会做肺动脉造影立即可以确诊 后期尿激酶应该4400/KG/h 胸痛可以给** 不能用硝酸酯类药物 可以联合多巴胺 西地兰等综合治疗另外后来出现胸痛咯血不知道血压是否下降 说的不一定对大家一起研究 不当之处请指正
临床特点 ①女性，33岁； ②劳累后心悸、气短3年，加重伴发热、咳嗽3日； ③入院后进行性呼吸困难； ④查体：颜面、唇发绀，心界大，心律112次/分，P2>A2，P2亢进、分裂，心尖区可闻及舒张期奔马律，左下肢高度水肿； ⑤心电图、胸片、彩超示右心室、右心房增大，肺动脉高压，左上肺楔形阴影，左肺动脉开口处1.7cm×1.5cm中等强度光团。 诊断的关键 本例临床上表现有：顽固性头痛，左下肢高度水肿，左侧足背动脉搏动减弱，心悸、气短、咳嗽、发绀，进行性呼吸困难，P2>A2，P2亢进及分裂，右心室增大，肺动脉段突出等肺动脉高压表现。强烈提示为血管性病变。 • 如何应用一元论解释 病理诊断 ①多发性大动脉炎：累及左右肺动脉、左髂动脉。左肺动脉、左髂动脉内血栓形成，完全阻塞管腔，右肺动脉内膜粗糙3cm×2cm，其内膜、中膜破裂形成假瓣膜状，阻塞管腔。 ②双肺水肿、瘀血、出血（以左肺为重） ③肺源性心脏病。 ④主动脉粥样硬化。 ⑤肝、脾、肾瘀血。 死亡原因 • 由于大动脉炎累及肺动脉，致血栓形成，完全性阻塞管腔，引起肺水肿、瘀血，出血，急性心功能衰竭，导致呼吸循环衰竭致死。 鉴别诊断 一、原发性肺动脉高压 支持点：该患者肺动脉增宽、右心室大； 不支持点：发热、发绀，肺部阴影不好解释； 结论：排除。 二、肺动脉血栓变 支持点：该患者4年前确诊下肢静脉炎，反复栓子脱落致慢性反复性肺栓塞，引起肺动脉高压，其3月15日胸痛、咯血、左上肺楔形阴影等； 不支持点：不好解释患者后期左下肢肤色苍白、皮湿低、水肿等动脉阻塞症状； 结论：不支持。 三、肺癌 支持点：发热、咳嗽3日，进行性呼吸困难，左上肺楔形阴影，左肺动脉开口处中等强度光团； 不支持点：半个月肺内阴影出现，用肿癌难以解释，且多次查痰脱落细胞均阴性； 结论：不支持。 四、非特异性弥漫性肺纤维化 支持点：心悸、气短2年，进行性呼吸困难，右心室增大，肺动脉高压； 不支持点：胸片无网状纤维结构； 结论：不支持 还需与 • 风湿热 • 感染性休克 • 冠心病 • 原发性高血压病 • 风湿性联合瓣膜病等鉴别。 多发性大动脉炎 • 多发性大动脉炎，又称无脉症，是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症，造成罹患动脉狭窄或闭塞，引起病变供血组织的缺血症状。本病多发于青少年、女性多见。 病因和病理 本病的确切病因尚未明确，可能与下列因素有关： ①自身免疫反应； ②雌激素水平过高； ③遗传因素。 临床表现 • 疾病的早期或活动期，常有低热、乏力、肌肉或关节疼痛，病变血管疼痛以及结节红斑等症状，伴有免疫检测指标异常。 • 当病程进入稳定期，病变动脉形成狭窄或阻塞时，即出现特殊的临床表现。 诊断 年轻患者，尤其是女性，曾有低热、乏力，关节酸痛病史，出现下列临床表现之一者即可作出临床诊断： ①一侧或双侧上肢无力，肱动脉和桡动脉搏动减弱或消失，上肢血压明显降低或不能测出，而下肢血压和动脉搏动正常。 ②一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，伴有一过性脑缺血症状，颈动脉部位闻及血管杂音。 ③股动脉及其远侧的动脉搏动减弱，上腹部闻及血管杂音。 ④持续性高血压，在上腹部或背部闻及血管杂音。 临床分型 ①头臂型 病变在主动脉弓，可累及一支或几支主动脉弓分支； ②胸、腹主动脉型 病变在左锁骨下动脉远端的降主动脉及腹主动脉； ③混合型 兼有头臂型与胸腹主动脉型的动脉病变； ④肺动脉型 部分病人可同时累及单侧或双侧肺动脉。 辅助检查 ①活动期：红细胞计数减少，白细胞计数增加，血沉增速以及多项免疫功能检测异常； ②超声多普勒显像仪； ③动脉造影检查； ④动脉病变涉及到相关脏器时，应作有关的特殊检查：如心电图及心脏彩色超声检查；脑血流图或颅脑CT扫描；同位素肾图及肾活性测定；眼底血管检查；放射性核素肺扫描等。 治疗 • 早期或活动期：肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，伴有动脉缺血症状者，可使用扩张血管药物或阿斯匹林扩血小板凝集药。 • 病变动脉已有明显狭窄或闭塞，出现典型的脑缺血、肢体供血不足以及重度高血压等症状时，应作手术治疗。 • 手术方法主要为旁路转流术，重建动脉血供。 教训 本例左髂动脉受累未引起临床上高度重视，死前对引起肺动脉高压病因诊断不够明确的主要原因在于对肺动脉受累为主的多发性大动脉炎认识不足，应引以为鉴。 经验 我院病案室检索未能查到此诊断，可能提示我院医务人员对此病认识不足，导致漏诊。 血管造影及介入疗法能很好地诊治此类疾病，希望医务人员能提高认识，更好地为病人提供优质的医疗服务。 ]