【病案介绍】
主诉
一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，平车入室，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无上睑下垂，睑裂对称，巩膜黄染，结膜苍白，双瞳等大形圆约0.35CM,光反射灵敏，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR96bpm,律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：颈阻（-），Kernig'ssign（-），Brudzinski'ssign（-），生理反射存在，病理征未引出。其余查体患者因较烦躁，欠合作未能进行。
既往史
有咽炎病史，有多种物质过敏史（花粉油漆可能）。
查体
4月16日行肺部ct检查示右下肺炎感染，支扩可能。白细胞11.3。遂收入院。右下肺呼吸音减弱未闻及干湿性啰音及哮鸣音。
病例来源：爱爱医
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全部评论
用药不够系统，抗生素不是万能的！单用单支扩就控制不好！
学习了！
同意一楼建议
胸膜炎待删
肺功能检查判读一下有没有哮喘
可以试着给雾化吸入。配合中药二陈汤加味
支气管哮喘合并肺部感染，加点解痉平喘的药
如果有系统治疗（抗炎），结合春季、过敏体质（花粉）、体征、白细胞不高，考虑为外源性过敏性肺泡炎。慢性支气管、支气管扩张有慢性咳嗽史，肺炎有急性咳嗽、发热、咳痰，诱因为上感、劳累、淋雨史。
过敏体质的患者用药很棘手，建议继续抗炎治疗。可以皮试头孢类抗菌素或者改用红霉素类。系统治疗10至两周后再次复查胸部CT
回复cyx4756燕南飞 问题：1、本次发病和异源性物质接触无关2、这次住院有10天3、胸部ct还没有复查4、开始治疗时静滴左氧氟沙星但患者血管发红发痒故停用，在入院前患者在院外服用中药引起皮肤过敏故没能行头孢皮试5、因为患者无痰故未使用氨溴索。
青年男性，反复咳嗽呼吸困难三月 ，有多种物质过敏史。首先排除支气管哮喘。肺结核亦不能排除。建议进一步检查，明确诊断后才能有效治疗。
主要是诊断方面的问题，诊断明确才好治疗，要排除结核、ca、哮喘等疾病，还是要做CT查看，必要时痰液化验，支纤镜检查。
请楼主把CT片上传 患者请年男性，慢性病程。反复咳嗽呼吸困难三月 有几个疑问 1.该患者有过敏史。本次发病是否和异源性物质接触有关 2.系统治疗时间有多长？（抗炎治疗） 3.治疗后有没有再次复查胸部CT？ 首先考虑肺部感染并肺不张、支气管扩张？（当然没有看到CT片不好说，如果支气管扩张的话应该有明显的影像学表现）。 治疗上，觉得不够系统。首先必需采用静脉给药。如果化痰药可以改用沐舒坦或氨溴索。联合运用抗生素。可选用头孢类加亏诺酮类联合（注意避开药物过敏），对于慢性咳嗽者，青年，也不能完全排除结核。还需要进一不筛查。