主诉

患者，男，32岁，身高：174cm，体重：61kg。
“胸闷、胸痛4天余，加重2天”于2016年12月29日入院。

现病史

2016-12-26夜间患者无明显诱因出现剧烈干咳，伴轻度胸部隐痛、胸闷，无恶心、呕吐、咯血，无眩晕等，平卧时症状加重。 口服药物治疗（具体不详），咳嗽症状有所缓解，仍不能平卧。2016-12-28患者胸痛症状加重，疼痛位于前胸部，未向其他部位放射，伴发热、胸闷、呼吸困难。

查体

T：38.5℃，P：115次/分，R： 18次/分，BP： 120/mmHg
入院查体： 80mmHg。 心前区可见抬举样搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围正常，心前区可触及震颤，无心包摩擦感，心相对浊音界向左扩大，心律115次/分，心律齐，心音有力，胸骨左缘2-3肋间可闻及4/6双期杂音，向心尖部传导，胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6收缩期杂音，P2亢进。双肺未闻及明显异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。Murphy征（-）。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：2016-12-29我院行心脏彩超示：1、主动脉无冠窦窦瘤破裂可能；2、左房左室扩大；3、肺动脉扩张；4、心动过速。入院诊断：1、先天性心脏病 1.1主动脉窦瘤破裂？ 1.2室间隔缺损。

辅助检查

入院后查血常规、降钙素原、血沉、C反应蛋白、心脏彩超等提示感染性心内膜炎。初始予以苯唑西林 2g vdq6h联合阿米卡星 0.8g vdqd抗感染治疗，第4天血培养结果回报提示：缓症链球菌 检出，青霉素、红霉素、利奈唑胺、氨苄西林、***拉宁、万古霉素、环丙沙星、克林霉素、呋喃妥因、左氧氟沙星、莫西沙星 敏感；喹奴普汀/达福普汀 中介；四环素 耐药。

初步诊断

2016-12-29我院门诊行心脏彩超示：1、主动脉无冠窦窦瘤破裂可能；2、左房左室扩大；3、肺动脉扩张；4、心动过速。为求进一步治疗，以“主动脉无冠窦窦瘤破裂”收入心胸外科。起病以来精神、饮食、睡眠、体力、体重、大小便均可。自诉幼时体检发现先天性心脏病，因经济原因未予治疗。无药物、食物过敏史。

【用药处方】 考虑初始方案使用后患者体温恢复正常，遂沿用。第12天复查感染指标及心脏彩超，治疗效果不佳，停用阿米卡星，更换为哌拉西林他唑巴坦 4.5g vd q8h。第21天患者受凉后再次出现发热，第23天调整抗感染方案为苯唑西林 2g vd q4h联合美罗培南 1g vd q8h。治疗效果不佳，第27天请相关临床科室会诊，调整方案为美罗培南 1g vd q8h+克林霉素 0.6g vd q12h+左氧氟沙星 0.5g vd qd，患者体温逐渐恢复正常，各项感染指标逐渐好转。第37天停用美罗培南，更换为头孢哌酮舒巴坦 3g vd q12h。此后患者进一步好转，体温及各项指标正常1月后于2017-03-07行“室间隔缺损修补术+Bentall术（带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术）”。术前1h予以万古霉素 0.5g vd预防用药，术后予以万古霉素 0.5g vd q6h联合美罗培南 0.5g vd q8h，之后更换为头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染，出院后继续予以左氧氟沙星口服治疗。术后第3天开始予以华法林，期间多次根据INR调整华法林用量，并于2017-04-01行CYP2C9和VKORC1基因型检测，结果为“CYP2C9*1/*1(*2CC/*3AA) + VKORC1 -1639 AA”，根据国际华法林药物基因组学联合会的公式，计算得出该患者的华法林周剂量为28mg/周。出院带药华法林 2.5mg po qn。
【讨论问题】问题一：针对该药敏结果如何制定后续的抗感染治疗方案？ 问题二：2017-01-09和2017-01-20两次调整抗感染方案如何评价？ 问题三：评价会诊抗感染方案的调整。 问题四：评价术后抗感染治疗方案。（重点：1、术前预防选用万古霉素如何评价；2、该患者术后抗感染疗程） 问题五：该患者基因检测得出的华法林周剂量为28mg，为何实际应用过程中会有这么大的差别？（重点：1、该患者使用华法林的目的；2、该患者华法林的用药疗程；3、华法林的作用机制；4、药物影响华法林疗效的机制）