【病案介绍】
主诉
男性，44岁；
抽搐，昏迷1天
现病史
06-1019:40入院1天前患者无明显诱因出现抽搐，以肢体为主，间段性发作，发作时1-2分钟自行好转，无意识障碍，未重视，6小时前突出现昏迷，伴抽搐频率及次数较前增多，小便失禁，家人发现后立拔我院急救电话，由"120"送入院。
既往史
有外伤史致右手缺损、右眼失明20+年，有"糖尿病"1年，间断使用胰岛素降糖治疗，血糖控制较差，其分型不明确。否认腹泻、呕吐，进食欠佳等。
查体
T：36.4℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：120/80mmHg
身高：1.65m,体重：50Kg,BMI:18.38Kg/m2.营养中等，体型消瘦，平车推入病房，昏迷状，四肢抽搐（首诊医师描述，具体不详），肢端发冷。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻干湿性啰音。心前区无异常隆起、凹陷，无震颤，心界不大，心律120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，无肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音4次/分。**外生殖器未查。脊柱无畸形，右手缺损，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可扪及。左下肢病理征均为阳性，右侧均未引出。
辅助检查
血常规：WBC7.63×109L、RBC3.88×1012/L、HCT38.2%、HGB120g/L、PLT66×109/L、N6.36×109/L.尿常规：尿酮（-），隐血（+3），尿糖（+4）。肝功能：ALT53U/LAST66U/LALP396U/LCHE1411U/LT-BIL103.2μmol/LD-BIL68.0μmol/LTP92.5g/LALB23.4g/LGLB69g/L.肾功能：CREA94μmol/L、UREA6.97mmol/L、UA495μmol/L.电解质：K+2.80mmol/LNa+121.34mmol/LCl74.30mmol/LnCa1.02mmol/LtCa2.04mmol/L.心肌酶学：CK-MB50U/LHBDH268U/LLDH272U/L.血脂：HDL-C0.33mmol/L.血糖：25.35mmol/L.HbA1c11.13%.凝血功能：PT-sec33.5secPT-INR2.94PT15.31%PT-PTR2.58APTT61.8secFIB0.63g/LTT38.9sec.
【其他】
【过程】
经积极治疗：短效胰岛素降糖；保肝：还原型谷胱甘肽；静脉液，纠正电解质紊乱。活化脑细胞，促醒等治疗。患者夜间持续烦躁，给予镇静后效果欠佳；11号08时查房：PE:T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP118/86mmHg.患者呈嗜睡状，心、肺、腹查体无特殊。NS:嗜睡状左侧瞳孔d=3mm,光敏，眼球运动无法检查，额纹对称存在，左侧鼻唇沟浅，伸舌无法检查，咽弓上抬、双侧咽反射无法检查，转颈耸肩无法检查，颈软，左侧上、下肢肌力1级，肌张力正常，双侧肢腱反射（++），左侧病理征均为阳性，右侧未引出。复查电解质：K+2.16mmol/LNa+136.20mmol/LCl86.7mmol/L结合患者体查不排除脑血管意外，但行头颅CT未见明显梗塞及出血灶。胸部CT:双肺肺炎。
【问题】
病人是其他组的，带组医师没有给出方向。所有的治疗都是支持为主。1.病人昏迷原因是什么？2.经积极补钾、补钠治疗后血钠回升，但血钾始终无法上升，导致其低钾原因在哪？3.需要从什么方向去入手？（更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1：278215820，QQ群2：95381573，有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ：1345823323）
病例来源：爱爱医
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全部评论
患者昏迷原因仍然是低钾和脑细胞水肿引起的。导致低钾原因是1.胰岛素应用使钾进入细胞内2.低蛋白血症引起稀释性低钾。治疗主要是1.补充蛋白纠正低蛋白和凝血功能2.应用保钾利尿剂，照顾肾功能前提下3.实用促醒剂。继续对症支持治疗，随时注意电解质，避免引起利尿性高钾
1.病人昏迷原因考虑如下：1）肝性脑病（本病例中未提及腹部彩超、乙肝标志物、乙肝DNA定量、肝性脑病体征变化、血氨等）；2）DKA（建议多次复查尿酮体、血糖、血气分析）；3）代谢性脑病（低钾低钠低氯血症） 2.反复低钾血症原因考虑如下：1）摄入或不补充不足；2）丢失过多（比如利尿等）；3）钾离子向细胞内转运，如高血氨、胰岛素等因素）；4.稀释性低钾血症，患者白蛋白较低，警惕第三间隙液体积聚。 3.1）积极完善相关检查，纠正内环境紊乱，如水电解质紊乱，酸碱失衡，控制血糖等；2）给予输注白蛋白纠正低蛋白血症，输注血浆以改善凝血功能；3）密切观察病情变化，警惕癫痫再次发作。
对于持续低钾 可以查看有没有甲亢的问题 还有肾上腺CT也可以做个 排查下 我们刚遇到个病人也是这样的
酮症酸中毒
体查仅提供左侧肢体肌力情况，右侧肢体肌力如何，要做头颅MRI+MRA+MRV,警惕脑干问题，动态脑电图排除癫痫发作，必要时完善腰穿脑脊液排除颅内感染情况；需要监测尿量，查尿钾情况，是否存在肾性失钾
1.主要考虑糖尿病酮症酸中毒，肝性脑病 2.1）酸中毒引起高钾，2）高血氨在肾脏竞争抑制钾的排泄，3）必要复查肾功能，（急性肾衰）
抽搐及昏迷原因不排除低钠所致，因为补纳后，意识好转，昏迷至嗜睡；亦不排除血糖纠正后好转。
因为肝功能不正常，酮代谢受到影响，所以不排除糖尿病酮症酸中毒的可能，血钾补液后仍然低，可能是细胞内外转移，应该注意尿量的变化。神经系统的变化在排除脑血管意外后要注意是不也是因为DkA引起的脑水肿？另外肺炎是DKA常见并发症和诱因，要积极控制感染。
a****8： 头MRI要做，血氨、血气要查，贫血要找原因起码查大便潜血，消化道出血？抽搐时自知癫癇不像，更符合肝震颤，肝昏迷。另外2型糖尿病不需怀疑
1、昏迷的原因主要考虑是低钾，周期性麻痹，高渗性昏迷待排 2、低钾下降可能与胰岛素使用有关 3、排查甲状腺功能看是否有甲亢，积极补钾，预防恶性心律失常
血气结果如何？补钾如何补的？没上升是多少？尿量如何？血糖复查如何？头MRI，脑电图需要查