【病案介绍】
主诉
【病例摘要】
炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。
【分析】
患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望提高生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36mm，以14atm释放（理论腔内直径可至3.3mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。
【讨论】
该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd+西洛他唑100mgbid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。
现病史
【病例摘要】
炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。
【分析】
患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望提高生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36mm，以14atm释放（理论腔内直径可至3.3mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。
【讨论】
该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd+西洛他唑100mgbid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。
既往史
【病例摘要】
炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。
【分析】
患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望提高生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36mm，以14atm释放（理论腔内直径可至3.3mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。
【讨论】
该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd+西洛他唑100mgbid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。
查体
【病例摘要】
炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。
【分析】
患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望提高生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36mm，以14atm释放（理论腔内直径可至3.3mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。
【讨论】
该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd+西洛他唑100mgbid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。
【其他】
【病例摘要】
炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。
【分析】
患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望提高生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36mm，以14atm释放（理论腔内直径可至3.3mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。
【讨论】
该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd+西洛他唑100mgbid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。
病例来源：爱爱医
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全部评论
输液反应引起心衰 诊断基本上能确定 但是患者的心电图在哪里呢 心律超过120次最好不要使用氨茶碱会加快心律 ** 10毫克剂量太小了 西地兰没有稀释？直接推的吗？硝酸酯类的也应该用上啊 个人观点
心衰抢救本就是很危险急迫。 1、利尿剂使用的太温柔了，40mg-60mg静推属正常应用，利尿效果比较明显，同时导尿处置，方便计算排出的水量。 2、双肺初步检查未见干湿啰音，而后大量输液后出现湿啰音，首先考虑心衰可能。还可以通过改变卧位判断是否是心衰。 3、同时，硝酸甘油或硝普钠立即应用来缓解心脏负荷。西地兰应用指征就是心衰加房颤，但不过应该稀释后缓慢静推。首剂0.2-0.4即可。吸氧及端坐**也是不可或缺的。 4、患者呼吸困难原因是肺水肿，有二氧化碳潴留可能，楼主上文完全未提及，缺少血气分析及BNP等很多检验项目，配合应用**和络贝林雾化吸氧缓解呼吸困难，而不应该用盐水加氨茶碱增加心脏负荷。虽然氨茶碱有轻微扩血管，强心作用不过和摄入液体量比，杯水车薪。 畏寒应该是输液反应，输液过快或药物不耐受。考虑患者直接死因还是心衰导致的。整个抢救过程，对于心脏负荷控制不理想。早期使用西地兰也未必会对病情有根本改善，入水太多，循环容量太多。心衰远期疗效和强心剂使用量成反比，应用洋地黄类强心剂对于心衰患者死亡率无降低作用。还是速尿、硝普钠或硝酸甘油使用减小心脏负荷来的实在。
那里来的皇榜医生，这样处理，不死才怪
那里来的皇榜医生，这样处理，不死才怪
心衰肯定的，有无急性肾衰的可能？头曲bid？左氧可能无必要吧，出现问题茶碱用的太不合适
处理欠妥
死亡原因为急性左心衰，诱因是输液较多和输液反应，处理关键是半卧位，吸氧，硝普钠，速尿，**，无创通气。
心碎的日子于2013-05-13 19:56:28 评论说： 个人观点，仅供参考： 1、患者出现畏寒不适应为输液反应； 2、患者高龄，心脏增大、房颤等皆为心衰诱发因素，且患者输液过多、过快，因此诱发急性左心衰； 3、患者死亡应与急性心衰有关，处理应首先扩冠、降血压、大量利尿降低心脏负荷，其次予以西地兰强心、减慢心室率； 4、急性左心衰治疗口诀：强心、利尿、打**。 3、患者死亡应与急性心衰有关，处理应首先扩冠、降血压、大量利尿降低心脏负荷，其次予以西地兰强心、减慢心室率； 利尿加大剂量？降压扩冠，使用硝酸甘油？量可以用到多少？
dreamqq于2013-05-14 18:57:18 评论说： 肺部体征提示患者急性心衰的可能。诱因在哪里。除了输液。过敏史有没有。高龄患者，原有心功能不全。房颤是什么原因。基础病是什么。风湿性 还是冠心还是肺心病，心电图为什么不做。有没有电解质紊乱，我个人认为死亡原因与推西地兰是有关系的，但不是唯一原因，有很多东西都没查。估计你们的要赔钱了 小医院没有这么多辅助检查，但病人来时，一般情况可，又不得不接！
菩提树如真于2013-05-16 10:41:59 评论说： 个人观点：1.扩管药要早用， 2.西地兰在用速尿和氨茶碱后还有心衰就要用了，加上还有房颤，更应早用。 3.液体量尽量少。 没有上级医师，这种情况不敢轻易用药，希望快点转上级医院！
个人观点：1.扩管药要早用， 2.西地兰在用速尿和氨茶碱后还有心衰就要用了，加上还有房颤，更应早用。 3.液体量尽量少。
是否与诊断和处理不当有关，如滴速过快，诱发心衰，早期不用西地兰等等....
已用过左氧，心律那么快，氨茶碱用的不合理
肺部体征提示患者急性心衰的可能。诱因在哪里。除了输液。过敏史有没有。高龄患者，原有心功能不全。房颤是什么原因。基础病是什么。风湿性 还是冠心还是肺心病，心电图为什么不做。有没有电解质紊乱，我个人认为死亡原因与推西地兰是有关系的，但不是唯一原因，有很多东西都没查。估计你们的要赔钱了
患者出现畏寒不适应为输液反应； 2、患者高龄，心脏增大、房颤等皆为心衰诱发因素，且患者输液过多、过快，因此诱发急性左心衰； 3、左氧氟沙星有一定的心脏毒性，在患者有房颤的情况下选择是否应更谨慎？ 4、头孢曲松的剂量是否过大？
建议这样的讨论加密 由认证医师讨论
个人观点，大家共同探讨： 1畏寒，心慌气促不适，无胸闷胸痛是输液反应的可能性大， 2左氧对于老年人与神经系统的副作用，如头晕、乏力， 3急性左心衰竭治疗要减少心脏前负荷，强心、利尿， 4西地兰不宜直接静推，需用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，并同时观察脉搏变化。 5本病例应先用胺碘酮恢复心律，减少心衰发生。
个人观点，仅供参考： 1、患者出现畏寒不适应为输液反应； 2、患者高龄，心脏增大、房颤等皆为心衰诱发因素，且患者输液过多、过快，因此诱发急性左心衰； 3、患者死亡应与急性心衰有关，处理应首先扩冠、降血压、大量利尿降低心脏负荷，其次予以西地兰强心、减慢心室率； 4、急性左心衰治疗口诀：强心、利尿、打**。
个人看法: 1:有输液反应，处理应该是可以，因为患者症状缓解。心衰主要原因考虑补液过多过快，输液反应可能有促进心衰作用。 2:西地兰一般是稀释后慢推，但这个患者死亡是西地兰推后较长时间发生的，不可能是西地兰快推后短时间内引起的心律失常如窦停，传导阻滞。死亡还是考虑急性心衰。 3:该患者前面强心利尿扩血管的力度可再加大，因为当时血压很高。
120抢救够大胆 500的盐水滴那么快，利尿还来不及呢 西地兰必须稀释缓慢静推