【病案介绍】
主诉
【 一般资料】
女，23岁，在校学生，50kg。
【 主诉】
呕吐1天，发热2小时来诊。
【 现病史】
缘于一天前中午无明显诱因呕吐三次，呕吐物为胃内容，量多。无发热、腹痛，未在意。今早又感觉恶心、呕吐，呕吐物为为内容，量少。来诊所治疗，未仔细查体，给予NS500Ml、10%氯化钾10ml、庆大24万U、VC2.0，5%Gs250ml、VB60.2静点。患者输完液后，病情不见缓解，稍微活动就呕吐，体温上升至39.5°C，伴恶寒。立即查体除胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱外，未见其他异常。肌注安痛定2ml、地米2mg,一直热未退，查血常规WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%。患者无腹泻、腹痛、腹胀，无流涕等卡他症状，无尿频、尿急。月经正常。患者自发病以来，精神、睡眠不佳；小便正常，无大便。
【 既往史】
既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史。
【 个人史】
月经正常，现为经后20天。生于本地，未到过疫区及牧区，无其他特殊不良生活嗜好。
【 家族史】
无家族遗传病史。
【 体格检查】
T39.5℃P131次/分R21次/分BP128/75mmHg发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【 辅助检查】
WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%（具体见附件）。
【 病例讨论】
1进一步检查：你认为还需要做什麽检查？2患者可能是哪种病？3治疗：该患者应如何治疗？
【 公布结果】
诺如病毒感染性腹泻
【 诊断方法】
1.临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现已及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：（1）潜伏期24～48h；（2）50%以上发生呕吐；（3）病程12～60h；（4）粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。2.**：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。
【 临床表现】
潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检WBC
现病史
【 一般资料】
女，23岁，在校学生，50kg。
【 主诉】
呕吐1天，发热2小时来诊。
【 现病史】
缘于一天前中午无明显诱因呕吐三次，呕吐物为胃内容，量多。无发热、腹痛，未在意。今早又感觉恶心、呕吐，呕吐物为为内容，量少。来诊所治疗，未仔细查体，给予NS500Ml、10%氯化钾10ml、庆大24万U、VC2.0，5%Gs250ml、VB60.2静点。患者输完液后，病情不见缓解，稍微活动就呕吐，体温上升至39.5°C，伴恶寒。立即查体除胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱外，未见其他异常。肌注安痛定2ml、地米2mg,一直热未退，查血常规WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%。患者无腹泻、腹痛、腹胀，无流涕等卡他症状，无尿频、尿急。月经正常。患者自发病以来，精神、睡眠不佳；小便正常，无大便。
【 既往史】
既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史。
【 个人史】
月经正常，现为经后20天。生于本地，未到过疫区及牧区，无其他特殊不良生活嗜好。
【 家族史】
无家族遗传病史。
【 体格检查】
T39.5℃P131次/分R21次/分BP128/75mmHg发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【 辅助检查】
WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%（具体见附件）。
【 病例讨论】
1进一步检查：你认为还需要做什麽检查？2患者可能是哪种病？3治疗：该患者应如何治疗？
【 公布结果】
诺如病毒感染性腹泻
【 诊断方法】
1.临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现已及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：（1）潜伏期24～48h；（2）50%以上发生呕吐；（3）病程12～60h；（4）粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。2.**：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。
【 临床表现】
潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检WBC
既往史
【 一般资料】
女，23岁，在校学生，50kg。
【 主诉】
呕吐1天，发热2小时来诊。
【 现病史】
缘于一天前中午无明显诱因呕吐三次，呕吐物为胃内容，量多。无发热、腹痛，未在意。今早又感觉恶心、呕吐，呕吐物为为内容，量少。来诊所治疗，未仔细查体，给予NS500Ml、10%氯化钾10ml、庆大24万U、VC2.0，5%Gs250ml、VB60.2静点。患者输完液后，病情不见缓解，稍微活动就呕吐，体温上升至39.5°C，伴恶寒。立即查体除胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱外，未见其他异常。肌注安痛定2ml、地米2mg,一直热未退，查血常规WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%。患者无腹泻、腹痛、腹胀，无流涕等卡他症状，无尿频、尿急。月经正常。患者自发病以来，精神、睡眠不佳；小便正常，无大便。
【 既往史】
既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史。
【 个人史】
月经正常，现为经后20天。生于本地，未到过疫区及牧区，无其他特殊不良生活嗜好。
【 家族史】
无家族遗传病史。
【 体格检查】
T39.5℃P131次/分R21次/分BP128/75mmHg发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【 辅助检查】
WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%（具体见附件）。
【 病例讨论】
1进一步检查：你认为还需要做什麽检查？2患者可能是哪种病？3治疗：该患者应如何治疗？
【 公布结果】
诺如病毒感染性腹泻
【 诊断方法】
1.临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现已及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：（1）潜伏期24～48h；（2）50%以上发生呕吐；（3）病程12～60h；（4）粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。2.**：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。
【 临床表现】
潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检WBC
个人史
【 一般资料】
女，23岁，在校学生，50kg。
【 主诉】
呕吐1天，发热2小时来诊。
【 现病史】
缘于一天前中午无明显诱因呕吐三次，呕吐物为胃内容，量多。无发热、腹痛，未在意。今早又感觉恶心、呕吐，呕吐物为为内容，量少。来诊所治疗，未仔细查体，给予NS500Ml、10%氯化钾10ml、庆大24万U、VC2.0，5%Gs250ml、VB60.2静点。患者输完液后，病情不见缓解，稍微活动就呕吐，体温上升至39.5°C，伴恶寒。立即查体除胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱外，未见其他异常。肌注安痛定2ml、地米2mg,一直热未退，查血常规WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%。患者无腹泻、腹痛、腹胀，无流涕等卡他症状，无尿频、尿急。月经正常。患者自发病以来，精神、睡眠不佳；小便正常，无大便。
【 既往史】
既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史。
【 个人史】
月经正常，现为经后20天。生于本地，未到过疫区及牧区，无其他特殊不良生活嗜好。
【 家族史】
无家族遗传病史。
【 体格检查】
T39.5℃P131次/分R21次/分BP128/75mmHg发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【 辅助检查】
WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%（具体见附件）。
【 病例讨论】
1进一步检查：你认为还需要做什麽检查？2患者可能是哪种病？3治疗：该患者应如何治疗？
【 公布结果】
诺如病毒感染性腹泻
【 诊断方法】
1.临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现已及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：（1）潜伏期24～48h；（2）50%以上发生呕吐；（3）病程12～60h；（4）粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。2.**：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。
【 临床表现】
潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检WBC
查体
T：37.6℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：136/86mmHg
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑。耳垂下压痛明显，张口疼痛。右下颌肿胀，颌下可触及一4cm×2cm大小肿物,皮肤不红，皮温不高，压痛明显；质硬，表面光滑，活动度差，与周围组织无粘连。左下颌可触及一3cm×1cm大小肿物,，表面光滑，活动度差，与周围组织无粘连。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。
辅助检查
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑。耳垂下压痛明显，张口疼痛。右下颌肿胀，颌下可触及一4cm×2cm大小肿物,皮肤不红，皮温不高，压痛明显；质硬，表面光滑，活动度差，与周围组织无粘连。左下颌可触及一3cm×1cm大小肿物,，表面光滑，活动度差，与周围组织无粘连。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。
全部评论
谢谢你25#，这来芝不易的一分，
下颌下腺是混合腺，以浆液性腺泡为主，并有少数黏液性腺泡和混合性腺泡。浆液性腺泡含唾液淀粉酶。唾液的70%由下颌下腺分泌，故分泌较多。而且本患者下颌腺肿大明显，张口困难，尚有腮腺炎的可能，故血尿淀粉酶应该是增高的。
回复 28楼 yjb5200120 本例患者从图片上看来腮腺肿大很不明显，颌下腺肿大也不严重，考虑堵塞并不严重，不一定血尿淀粉酶增高。还有请标哥释疑。
1、如果是腮腺炎引起的应该如何检查确诊？ 1）根据流行学病史和患者的症状、体征。 2）确诊可以通过实验室检查： A、血清和尿淀粉酶测定： B、血清学及病毒方法。 病程早期时，从口腔、呼吸道分泌物、血、尿、乳汁、脑脊液及其他组织中，可分离到腮腺炎病毒。 C、补体结合试验双份血清的效价4倍及其以上者可确诊 2、病毒性腮腺炎患者为什么血、尿淀粉酶会升高？ 由于腮腺导管的部分阻塞，使唾液的排出受到阻碍，故摄食酸性饮食时可因唾液分泌增加，唾液潴留而感胀痛，唾液中含有淀粉酶可经淋巴系统而进入血液循环，导致血中淀粉酶增高，并从尿中排出。胰腺和小肠浆液造酶腺也分泌淀粉酶，受累时也可影响血和尿中的淀粉酶含量。该病毒亦会侵犯胰腺。 3、下颌腺炎患者血、尿淀粉酶会升高吗？ 颌下腺炎患者出现下颌腺管水肿堵塞时可以出现血尿淀粉酶升高。 本例患者考虑腮腺炎病毒所致的颌下腺炎，血、尿淀粉酶会升高。
回复 30楼 陈星悦 下颌下腺是混合腺，以浆液性腺泡为主，并有少数黏液性腺泡和混合性腺泡。它的腺泡是浆液性腺细胞、粘液性腺细胞和混合性腺细胞共同围成的腺泡，浆液性腺泡含唾液淀粉酶。 故下颌腺堵塞会引起血尿淀粉酶的升高
回复24#,1,第一个问题(1):根据腮腺炎的临床表与及实验室检查可确诊,腮腺炎起病急,伴全身症状,发热头痛食欲不振等,腮腺肿大最具特征性表现多数一侧首先肿胀,以耳垂为中心向前向下发展状如梨形而坚韧感'/边缘不清.当腺体肿大明显时出现胀痛及感觉过敏张口咀嚼及进酸性食物更甚, (2):实验室检查90%病人的血清淀粉酶有轻度到中度升高,尿中淀粉酶也升高, 2';第二个问题:由于腮腺管部分阻塞使唾液排出受阻碍,唾液中含有淀粉酶可经淋巴进入血液循环导致血淀粉酶升高,并从尿中排出故血尿淀粉酶升高, 3.第三个问题,下颌腺炎血尿淀粉酶不会升高,
回复 28楼 yjb5200120 他的血尿淀粉酶不会增高。
回复 25楼 乌儿 本例患者血尿淀粉酶会升高吗？
回复 26楼 大家爱医学 您认为是淋巴结核吗？能说说依据吗？
该症就是老祖种所说的“土疮”，西医所说的“淋巴结核”，急性期，真正会治的中医师，只要数天即可痊愈，西医无特效药，呵呵。
回复 24楼 yjb5200120 病毒性腮腺炎的病理变化特征是腮腺的非化脓性炎症，包括间质水肿，点状出血，淋巴细胞浸润及腺泡坏死。因腺管上皮细胞水肿，坏死，腺管中充满坏死细胞和渗出物而常致堵塞，唾液淀粉梅排出受阻，故血、尿中淀粉梅增加。 腮腺炎时腮腺肿大有其特点：以耳垂为中心，向前、后、下蔓延，皮肤和软组织水肿极为明显，因此肿胀腮腺的边缘不清，有疼痛及触痛，在张口，咀嚼特别是吃酸性食物时胀痛加剧，常有腮腺管口红肿，腮腺管口位于上颌第二臼齿相对夹粘膜上，另外，腮腺造影确诊腮腺炎。 下颌腺炎一般不会出现血尿淀粉梅增高，因为下颌腺炎很多和延石病并存，小的延石一般不造成唾液腺导管堵塞，堵塞时：进食时下颌腺肿大，患者有胀感及疼痛，但停止进食后不久腺体会自行复原。除非特别堵塞严重的患者腺体肿胀可维持较长时间。
【治疗经过和病情变化】：依据彩超结果患者下颌腺炎的诊断成立，但是原因是什么呢？由于患者张口困难，舌下腺出口部位的检查不满意，经过治疗患者病情好转后，反复细致检查舌下腺出口部位，舌下区无红肿，导管口无红肿，无脓性分泌物溢出；未发现有结石的存在。近几日，连续发现4例因下颌肿痛、耳垂周围疼痛来就诊的成人患者；1例腮腺炎患者。结合患者双侧下颌腺肿大，右耳垂周围压痛明显，故考虑下颌腺炎可能为腮腺炎病毒隐形感染所致的下颌腺管水肿堵塞，继发细菌感染。故给予抗病毒、消炎治疗。1）5%GS 250ml 利巴韦林 0.6 Ivgtt2）0.9%NS 400ml 克林霉素 0.9 Ivgtt输液4天，病情好转，肿胀消失，但张口仍未自如，耳前还有压痛。因患者去旅游不能继续治疗。【问题】:1、如果是腮腺炎引起的应该如何检查确诊？ 2、病毒性腮腺炎患者为什么血、尿淀粉酶会升高？ 3、下颌腺炎患者血、尿淀粉酶会升高吗？
压痛明显；质硬，表面光滑，活动度差
最后诊断：急性颌下腺炎 急性颌下腺炎 颌下腺炎主要由导管狭窄或堵塞所致，主要引起堵塞的原因为颌下腺导管结石，所以颌下腺炎常与涎石并发。 临床表现 颌下腺炎多见慢性，亦可急性发作。急性颌下腺炎为一般急性炎症之症状，患者口底肿胀疼痛，颌下三角处红肿。颌下腺导管口红肿，压迫颌下腺有脓液或炎性液体流出。全身症状为发烧，呼吸及脉搏加快，白细胞总数及中性粒细胞增多。 患者可反复急性发作，同时可转向慢性。触诊患者颌下腺导管处有时可及硬的结石，X线摄片有时可发现阳性结石。 诊断 1 热、全身不适，血白细胞计数增多； 2.颌下区肿胀、疼痛。颌下腺肿大，压痛； 3.患侧舌下区红肿，导管口红肿，有脓性分泌物溢出； 4.慢性者可有颌下区反复肿痛史，颌下腺肿大，质稍硬，轻压痛； 5.颌下腺导管口轻度红肿，有脓液或混浊液排出； 6.口底咬合片可能显示导管结石。 并发症 由于颌下腺导管由后下向前上走行，因此涎液排泄缓慢，易于形成结石，加之导管口暴露在口底区，逆行感染机会多，故颌下腺炎常伴有颌下腺导管结石。 血常规、彩超结果如下： 14649421464926
急性颌下腺炎并发颌下淋巴结炎。积极抗感染。
急性化脓性淋巴结炎
感觉像是急性化脓性淋巴结炎 依据：急性起病，红肿热痛表现，淋巴结病多发部位，头孢治疗无效。腮腺炎边界不清而淋巴结的界限清楚，与周围组织无粘连。 可以穿刺一下已明确诊断 治疗：以一代二代头孢合并甲硝唑治疗
急性颌下腺炎并发颌下淋巴结炎。具体的治疗以青霉素和甲硝唑为主。
考虑颌下腺炎，查看舌下区有无红肿，导管口有无红肿，有无脓性分泌物溢出。
急性起病，且伴发疼痛，考虑炎性疾病。疼痛范围广泛，且伴发张口受限，说明周围肌肉功能受到较大影响，受压、粘连或受侵。依据疼痛发生部位及变化，考虑腮腺炎并颌下淋巴结炎，但淋巴结活动度应可以，该病例不符，且张口严重受限。故考虑腮腺炎并颌下腺炎。