【病案介绍】
主诉
女，59岁，行政部门退休人员。
体检发现左下肺感染、间质性炎症4天。
现病史
缘于4天前单位体检发现，左下肺感染、间质性炎症4天。无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻；无咯血、胸痛、呼吸困难；无其他自觉症状；近3个月来感觉口干，偶尔咳嗽，偶有痰，自诉为黑色粘痰，量不多。患者自发病以来，精神、睡眠可；二便正常。既往史：1年前出现躯干部荨麻疹，经抗过敏治疗2天痊愈。曾有心电图提示ST段低平史，一直口服倍他乐克、消心痛、银杏叶维持治疗。无药物过敏史，无肝炎、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
个人史
月经16（5-7/30）51，生于本地，未到过疫区及牧区，无烟酒等其他特殊不良生活嗜好。
【其他】
【家族史】
母亲有支气管炎、支气管哮喘病史，否认家族遗传病史。
【问题】
1．左肺感染、双肺间质性炎症的病因是什么？该患者的肺炎如何病因分类？如何解剖分类？
2．还需要做什么检查？3．该患者应如何治疗？
【病例分析】
1．肺癌：肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，可能性大，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
2.肺炎支原体肺炎（衣原体肺炎）：肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。潜伏期约2-3周，通常起病较缓慢。可无明显体征。X线显示肺部多种形态的浸润影，呈阶段性分布，以肺下野为多见。血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。血清支原体IgM抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用）可进一步确诊。
3.病毒性肺炎：病毒侵人细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，本病常无显著的胸部体征。白细胞计数正常、稍高或偏低，胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。4.嗜酸性粒细胞性肺炎：本病多见于中青年女性，临床表现为慢性病程，有发热、咳嗽伴气促，偶有少量咯血。可有体重减轻、盗汗。周围血嗜酸性粒细胞的比例多在20％-70％。胸部X线片显示非段或叶性分布的片状阴影，常为双侧外带分布（“肺水肿反转”表现），阴影可呈游走性。本患者外周血嗜酸性粒细胞的比例正常，这个基本可以排除。目前先按支原体肺炎治疗5天，一周后复查CT。1）0.9%NS250ml左氧氟沙星0.4Ivgtt2）0.9%NS250ml阿奇霉素0.5Ivgtt
病例来源：爱爱医
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全部评论
回复 41楼 yjb5200120 光记着自己专业了。这也许就是职业病。叫专业职业病。
胸膜凹陷征 指肿瘤与胸膜之间的线形或幕状阴影，也可为星状阴影，系肿瘤瘤体内的瘢痕组织牵拉临近的脏层胸膜所致。以腺癌和细支气管肺泡癌多见。 有时良性病变如结核球等也可以出现此征。
胸膜凹陷征不好解释呀！ 回头问问我们放射科，有没有特殊情况。
电话问患者家属，告知最后诊断为肺炎。 具体情况不清楚。
随医生 21:29:04 要做个增强CT，看动静脉期影像，有条件可行PET，全身淋巴结彩超：颈丛、腋下、腹膜后、肠系膜 痰培养，普通细菌、真菌、抗酸杆菌 怀疑肿瘤早期可能 一缕孤烟 21:29:45 长得太快了 肿瘤有如此的速度吗 随医生 21:30:47 普通CT无法辨别早期肿瘤血供。肿瘤可能长不了这快，什么事都说不好的
要做个增强CT，看动静脉期影像，有条件可行PET，全身淋巴结彩超：颈丛、腋下、腹膜后、肠系膜 痰培养，普通细菌、真菌、抗酸杆菌 怀疑肿瘤早期可能
回复 35楼 冷丁 我已经嘱咐患者住院进一步检查，我会追踪病例的。
对了。忘了送花，再顶一下。 必要时开胸探查。
看了几次病例，难度太大，不敢接招。两片比较，病灶明显扩大，而周围亚灶消失，局部胸膜不规则增厚消失。自相矛盾。诊断困难。以前也见过肺门处类似病例，抗菌治疗半月无变化。支气管镜，病检确诊：鳞腺癌。 该病例短短十余天，病灶增大三倍，发展太快。即便小细胞癌倍增时间最快也有20天，该病例有其他因素参与。最支持肿瘤的依据是：首片中的胸膜凹陷征。 所以支持肺癌的诊断。支气管镜不能到达，冲刷阳性率低。针穿难度大。建议找找锁骨上淋巴结，从旁路入手，改变策略。多次痰检，查脱落细胞（血痰最好），当然，阳性率亦低。
回复 32楼 永 患者输液治疗5天，口服头孢克肟、左氧3天，复查肺部CT。结果如下： 4月20日CT 1479456 5月2日CT 1479457
回复 15楼 yjb5200120 目前患者情况如何
没有依据只能先认为为更年期口干、眼干。
回复 29楼 飞白砌玉 患者诉自更年期开始的，这可能是口干、眼干的原因，和本病无关。
有眼干、口干史，排除疾病和诱因如吃葱。
回复 18楼 飞白砌玉 仔细询问患者，近些年确实有眼干、口干史，让患者查自身抗体如下。 1475774
患者体检报告单补充 14757651475764
教科书间质性肺病分类 1475761
两肺轻度间质性炎症，能诊断为间质性肺炎吗？ 诊断间质性肺炎一、胸部影像学检查：胸片的早期异常征象有磨玻璃样阴影、肺纹理增多，常易被忽视。病变进一步发展，可出现广泛网格影、网状结节影、结节状影等，晚期呈蜂窝肺样改变，病变常累及两侧肺野。计算机体层扫描（CT），尤其是高分辨率薄层CT（HRCT）有助于分析肺部病变的性质、分布及严重程度，还可显示肺内血管、支气管、胸膜-肺界面的异常征象，主要征象分为四种类型：1、不规则线状阴影，呈网状、放射状；2、囊状型，呈多个大小不一的薄壁囊腔，直径范围为2~50mm；3、结节型，结节直径为1~10mm；4、磨玻璃样改变。 诊断间质性肺炎二、临床表现：多为隐袭性发病，渐进性加重的劳力性呼吸困难是最常见症状，通常伴有干咳、易疲劳感。主要体征为浅快呼吸、以双下肺为著的爆裂音、唇指紫绀及杵状指（趾），晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或（和）心力衰竭。 诊断间质性肺炎三、病史、职业史：间质性肺疾病中约1／3致病原因已明确，其中以职业环境接触外源性抗原占相当比重，所以病史、职业史可能提供重要的诊断线索，要详细收集职业、爱好、用药等过去史资料。 诊断间质性肺炎四、肺功能检查：特征性改变为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。如肺总量、肺活量和功能残气量减少，不伴有气道阻力的增加，CO弥散量下降，轻症患者于休息时可无低氧血症，但运动负荷时或重症患者通常存在低氧血症，PCO2可正常或降低，终未期可出现II型呼吸衰竭。 诊断间质性肺炎五、支气管肺泡灌洗（BAL）：对BAL收集的肺泡灌洗液进行细胞分类及上清液中纤维连结蛋白、白介素及其受体等的生化、免疫测定，对间质性肺疾病的诊断、活动性判断及疗效评估有一定价值。如活动期结节病的BAL液中，淋巴细胞所占百分率高，多超过24％，以辅助T淋巴细胞（CD4）为主，CD4／CD8＞1.5。IPF的BAL液中以中性粒细胞比值升高为主。 诊断间质性肺炎六、镓扫描：活动性肺泡炎区域通常有镓-67的浓集，对判断病变的活动性有价值，为非创伤性检查，安全度较高，但难以鉴别间质性肺疾病的类型及与非间质性肺疾病（如肺恶性肿瘤、细菌性肺炎、肺结核等）进行鉴别。 诊断间质性肺炎七、肺组织活检：经支气管肺活检（TBLB）创伤性小、对肉芽肿性病变尤其是结节病的阳性率可达60~70％，如结合应用特殊组织病理技术或染色，对鉴别恶性疾病、感染、过敏性肺泡炎、肺组织细胞增多症-X等有一定价值。但因取材标本小（2~5mm），尚不足以评估肺组织纤维化和炎症的程度，其总体诊断率约为25％。 对于间质性肺炎，目前世界医学界没有统一的诊断标准。
回复 23楼 yjb5200120 此患者为间质性肺炎，故肺泡内渗出物很少，所以很少有湿啰音。 此患者偶咳黑色粘痰
回复 22楼 永 患者肺部听诊无干湿啰音，也不咳嗽和咯痰，用化痰药目前感觉没必要吧。