主诉

患者,男性，61岁，
主因纳差，乏力2年，浮肿1年，巩膜及全身黄染10天。于2013年03月19日11时55分收住院。

现病史

患者于2年无明显诱因出现腹胀，纳差，乏力。未引起特别注意，1年前无明显诱因出现浮肿，休息后可缓解，劳累后加重，未经诊治，于10天前无明显诱因出现身目俱黄，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，腹胀。为进一步诊治，逐来我院就诊，门诊以"1.黄疸，2.肝损伤"收入我科。现主症：身目俱黄，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，腹胀。

既往史

既往饮酒40年，几乎每天半斤至一斤半，高血压病史20年，间断口服药物（卡托普利片），股骨头坏死约1年，在个人门诊口服自制中药胶囊约1年，否认有肝炎、结核等传染病病史。

个人史

无外伤史及输血史。否认药物及食物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
神志清楚，精神一般，查体合作，舌体大小适中，舌苔厚腻微黄，舌下脉络无迂曲，脉弦滑。全身皮肤黄染，全身皮肤及粘膜无出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，巩膜黄染，颈软。无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律：75次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，腹胀，腹部膨隆，轻压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及，无移动性浊音，肝区叩击痛，莫菲氏症阳性，脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢中度浮肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

尿常规：肌酐26.5mmol/L胆红素2+34umol/L潜血*-蛋白质+-0.15g/L尿胆原1+34umol/L白细胞+-15Leu/uL微白蛋白150mg/L肝功能，A/G1.17TBIL218.0umol/LDLIL71.6umol/LALT1370U/LAST755U/LALP172U/Lγ-GA433U/I澳抗阴性。肝胆胰脾彩超：1.胆囊壁增厚、胆总管壁增厚、肝内胆管轻度扩张2.胆囊壁水肿伴结。心电图：1.窦性心律2.正常心电图

初步诊断

中医诊断：黄疸肝郁气滞西医诊断：1.肝损伤2.脂肪肝

诊治经过

1.内科一级护理，病重。2.低盐脂饮食。3.完善入院时各项检查，以明确诊断。4.液体给予稳定血压，营养肝细胞及等对症治疗。5.中药给予利湿化浊，佐以清热，方选茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

【诊断要点】 中医辨病辨证依据：患者，身目俱黄，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，腹胀。舌苔厚腻微黄，舌下脉络无迂曲，脉弦滑，综合四诊资料，患者以身目俱黄为主症，故可拟诊为中医"黄疸"范畴，证属"阳黄湿重于热"湿遏热壅，胆汁不循常道，溢于肌肤，故身目色黄，头重身困，为湿邪内阻，清阳不得发越之故。胸脘痞满，食欲减退，腹胀，乃湿困脾胃，浊邪不化，脾胃运化功能减退所致，舌苔厚腻微黄，舌下脉络无迂曲，脉弦滑。均为湿重热轻之征。西医诊断依据：1.患者男性。2.既往饮酒40年，几乎每天半斤至一斤半，高血压病史20年，间断口服药物（卡托普利片），股骨头坏死约1年，在个人门诊口服自制中药胶囊约1年，否认有肝炎、结核病史。无外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。3.主要表现：腹胀，巩膜及全身黄染，纳差，乏力。无恶心呕吐，无抽搐及口吐白沫。4.T36.5℃P:75次/分R:20次/分BP:140/90mmHg,神志清楚，精神一般，查体合作，全身皮肤无出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，巩膜黄染，颈软。无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律：75次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，腹胀，腹部膨隆，轻压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及，无移动性浊音，肝区叩击痛，莫菲氏症阳性，脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢中度浮肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。5.辅助检查：肝功能，A/G1.17TBIL218.0umol/LALT1370U/LAST755U/LALP172U/Lγ-GA433U/I澳抗阴性。肝胆胰脾彩超：1.胆囊壁增厚、胆总管壁增厚、肝内胆管轻度扩张2.胆囊壁水肿伴结。心电图：1.窦性心律2.正常心电图中医鉴别诊断：与"鼓胀"相鉴别：因无腹大如鼓，青筋暴露，故可排除。西医鉴别诊断：与"胆管阻塞"相鉴别：肝脾彩超可排除。