主诉

检查提示胆囊结石10年余

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料: B超检查(2019-04-08,我院）：符合脂肪肝声像图 胆囊结石（填满型） 入院检查： EKG正常 X线正常 心彩：左室舒张功能减退 查血：大致正常，见涂片

初步诊断

诊断依据

1.女患56岁，检查提示胆囊结石10年余，有腹痛发作，常在饱餐、进食油腻食物后出现； 

2.既往有高血压病史（口服硝苯地平缓释片治疗）；否认有糖尿病及心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。 

3.查体：腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphy's征（+），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。 

4.B超检查(2019-04-08,我院）：符合脂肪肝声像图 胆囊结石（填满型）。MRI检查示：多发胆囊结石及胆囊炎。 综上所述，1.慢性结石性胆囊炎；2.高血压病；3.脂肪肝诊断成立。

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。 

2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。

诊治经过

1.完善相关检查（心电图、血生化等）。 

2.给予护肝、抗感染、对症处理。 

3.拟择期手术：胆囊切除术，选择微创，行LC。 术前准备完毕后在全麻下行LC。 麻醉成功后，患者取仰卧位，分别于剑突下、脐下、右肋缘下锁骨中线切口及脐旁偏右锁骨中线切口建立气腹，探查见胆囊肿胀、增大，壁厚，与网膜有明显粘连，胆囊内有多枚结石，其中有一约2.0×1.5cm结石。分离粘连，解剖胆囊三角，见胆囊动脉自胆囊管下方进入胆囊，用钛夹结扎并切断胆囊动脉，采用逆行法将胆囊自肝床切离，然后认清胆囊管、肝总管及胆总管三者关系后用钛夹结扎胆囊管并切断，手术野止血，取出胆囊标本，置右侧肝下引流管一根，自右肋缘下锁骨中线切口引出，腹腔喷洒赛必妥，清点器械无误缝合腹部切口。 

术后处理措施: 

1.术后吸氧，心电监测。 2.保持腹腔引流管及尿管通畅。 3.给予抗炎，护胃，止血，补液，支持治疗。 

术后注意观察事项: 

1.注意观察生命特征变化。 2.注意观察腹部体征变化，防止出现胆瘘及腹腔感染。 3.注意观察病情变化，防止并发消化道出血及术后腹腔内出血。 术后一周出院，出院情况：患者未诉不适；饮食睡眠可。查体：患者神清，精神状态可，生命体征正常，皮肤及巩膜无黄染，双肺呼吸音及心音可，腹平坦，未见肠型及蠕动波，手术切口清洁干燥，无红肿热痛等炎性改变，腹肌软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可，脊柱及四肢未见明显异常。 

出院医嘱： 1.低脂饮食； 2.如有不适，随时复诊。

诊断结果

1.这是一高血压脂肪肝慢性结石性胆囊炎患者行微创LC的病例； 

2.慢性胆囊炎是胆囊持续的反复发作的验证过程，超过90%的患者有胆囊结石，本例患者即为此类型； 

3.本病临床表现常不典型，有腹痛发作史，腹痛程度不一，腹部检查可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，Murphy's征（+）。其诊断鉴别诊断并不困难，治疗分为手术治疗及非手术治疗，手术方式可选择开腹或微创手术，如无禁忌首选LC，对无症状者、或腹痛可能尤其他并存疾病如消化性溃疡、胃炎等引起者，手术治疗应慎重。本例患者高血压口服硝苯地平缓释片降压，血压控制可，心功能2级，ASA2级，可耐受麻醉手术，充气速度要缓慢，充气压力要控制。本例患者选择微创手术，术后一周痊愈出院。