【 一般资料】 男，53岁。
男，72岁。
女，55岁。
男，55岁。
男，25岁。
女，38岁。
女，5岁。
男，68岁。
男，32岁。
女，18岁。
【 主诉】 因左侧咽痛、吞咽时疼痛加重月余就诊。
因吞咽困难近20天，于1992年6月19日就诊
因声嘶加重半年就诊。
因左耳听力下降、耳鸣3个月，于1992年6月18日就诊，
因突发听力减退约10天，于1992年11月5日就诊，
渐增性无痛性左颈部肿块1年余。
因吞咽疼痛、哽噎感3天就诊。
【 现病史】 自1992年6月10日起，在长达8个多月的时间里先后共8次在耳鼻喉科就诊，2次纤维鼻咽喉镜检查，均诊断为"慢性咽炎、喉炎"而给予各种中西药治疗，直到1993年1月17日复诊发现"右颈上中深部淋巴结肿块如鸡蛋大，舌根广泛性轻度不规则隆起、部分溃疡",经活检始确诊为舌根部鳞癌Ⅱ级。
行食管钡餐透视检查"阴性",而诊断为"慢性咽喉炎".又在当地多次就诊，并做纤维胃镜检查，抽出胃镜时虽有明显血染，仍维持原诊断，直到半年后双颈上深部出现拇指大淋巴结时，始发现双梨状窝壁有不规则新生物，覆以伪膜，经活检证实为下咽鳞癌Ⅰ级。
1984年5月18日~1988年12月17日的4年半时间内，门诊就诊13次，应诊者包括住院医师以上的各级医生，多次喉镜检查均记录为"左声带充血、边缘不整",活检报告为声带"鳞状细胞重度不典型增生……，建议重做",临床只诊断为"慢性喉炎，左声带息肉复发？"而给予一般治疗，直到最后发现"左声带前1/3、前联合出现暗红色新生物，质脆、易出血、声带活动欠佳",才考虑恶性肿瘤，经活检确诊为声带鳞癌Ⅰ~Ⅱ级。上述3例，初诊至确诊时间长达半年至四年半之久。是否基于当时所具有的客观资料根本无法诊断，或无法想到"下咽癌、舌根部癌、喉癌"这类诊断的可能呢？显然不是，因为尽管这类癌肿均有一个由单纯增生、化生到不典型增生、原位癌、浸润癌的重复质变过程，但出现上述症状后，那就意味着疾病已由隐到显、由相对静止进入显著变化的阶段。3例都以明确的症状就诊，而下咽、舌根、喉癌这类并非十分罕见的疾病也都能用间接喉镜、下咽食管镜窥及，或经舌根触诊、双合诊加以触及，何况第3例活检结果早已提示"重度不典型增生",但临床医师并未深思而维持原诊断。
诊断为慢性卡他性中耳炎、鼓室积液（左）。曾反复鼓膜穿刺抽液、结合药物治疗无效，于1992年10月10日入院。拟置通气管，上级医生查房指示做鼻咽镜检查实施疑为鼻咽癌，经活检证实为低分化鳞癌。
4年前偶然发现左侧面颊部核桃大肿块，经口腔科诊断为颊部血管瘤，行硬化剂注射及手术切除，术后肿块仍逐渐增大，因活检时出血多，疑为上颌窦病变，始请耳鼻喉科会诊，发现左后鼻孔外上缘有指头大小、光滑、色红、广基性椭圆形肿块，疑为鼻咽血管纤维瘤向颊部扩展。后经手术证实。鼻咽癌无论表现为耳鸣、耳闭、耳痛、听力障碍、咯血、颞颌关节强直等耳鼻、口腔方面的症状，还是表现为头痛、复视及其他颅神经症状，或表现为颈部肿块者，均程度不同地说是一种"假象".鼻咽血管纤维瘤一般都以渐进性鼻塞、反复性鼻出血为典型表现，而单纯表现为面颊部肿块者则更是一种"假象".把这些"假象"长期误诊为"卡他性中耳炎、颊部血管瘤",固然有经验不足等多方面的原因，但临床思维中的拘泥于现象，不能不说是一重要因素。2思维定势思维定势也就是人们常说的"一种倾向掩盖另一种倾向".它是指由一定的心理倾向所形成的准备状态，可以影响或决定同类后继心理活动的趋势，使人们按照一种固定的倾向去反映现象，从而表现出心理活动的某种倾向性和专注性。鼻咽癌是我国南方最常见的恶性肿瘤之一。临床上固然一方面有因拘泥于现象而将鼻咽癌误诊为其他疾病的现象，但另一方面也有因鼻咽癌常见，而易于按这种固定的倾向去反映现象，即对于出现耳鸣、面部发麻这类症状，会一味地想到鼻咽癌，而忽视其他具有同类症状体征的疾病。
1991年11月2日因右耳鸣2年，右侧面部麻木10个月就诊我院神经科，诊断为"右耳听力及三叉神经障碍原因待查",请耳鼻喉科会诊，嘱"查鼻咽部，警惕鼻咽癌".耳鼻喉科接诊后即一味查鼻咽部，摄颅底X线片，行鼻咽活检，均为阴性。请病人注意复查鼻咽部，直到1992年9月24日复诊发现"Ⅰ度左向水平性自发性眼震，右角膜反射减退",此时才考虑到听神经瘤的可能，后经CT、手术及术后病理检查证实为右听神经瘤。文献报道曾反复强调：颈部出现渐进性无痛性肿块，应首先想到转移性恶性肿瘤的可能。这一主要倾向虽然是正确的，但在应诊医生的临床思维活动中，同样可造成某种倾向性和专注性，以致把良性肿块误诊为恶性肿块。70年代以来，特发性突发性感觉神经性耳聋（突聋）一跃而成为耳科临床常见疾病。凡遇较突然出现的听力障碍，应诊医生首先想到本病的可能，这无疑又是一种倾向，因而也会因思维定势而造成误诊。
经耳镜及电测听检查诊断为"突发性耳聋",予高压氧治疗后症状渐恶化，26天后复诊发现其尚有感冒后鼻塞、流粘脓涕史，且"鼓膜呈暗橙色，鼻粘膜弥漫性轻度充血肿胀，鼻道有散在粘脓性分泌物",原电测听结果虽有感音性耳聋成份，但主要为传音性聋，全程气骨导差明显，诊断为渗出性耳炎（双），经对症治疗后听力明显改善。3主观臆断诊断的正确与否，从认识根源上说，归根到底在于是否解决好了主观与客观的矛盾，即主观的判断是否与实际病情相一致。凡不是根据客观实际病情做出的诊断，均应归结为主观臆断。
肿块位于左颈上中深部，8.0cm×6.5cm×6.0cm大小，质中，边界欠清，类圆形，部分有波动感，穿刺为黄色清亮液，B超提示多囊性肿块。查房中尽管经治医生提出是否要考虑恶性肿瘤的可能，但上级医生查房时却诊断为囊性淋巴管瘤，决定切除活检。术后病理检查结果证实为转移性低分化鳞癌。
内科以待查转耳鼻喉科，耳鼻喉科仍以待查转神经内科，该科经治医师认为是典型癔病，给予对症治疗，虽似有好转，但总的病情在恶化，病人同事（均为医院护理人员）提醒医生起病前，病人擦窗户曾被刺破手指，是否有破伤风可能，但医生仍坚持癔病诊断，直到病情恶化，频繁抽搐时，始请外科会诊，诊断为破伤风。经用破伤风抗毒素血清等抢救，无效死亡。4迷信设备仪器当仪器检查结果与原先的思维准备相符时则不作全面分析，只片面强调于仪器、检验、X线、权威、病理金标准及某种经典模式。
误咽鱼刺后胸骨后疼痛，吞咽哽噎，先后到多家医院就诊，均因X线检查为阴性而仅进行一般对症、抗炎治疗。1周后治疗无效转我院。虽经食管镜检查于主动脉弓平面取出一尖锐鱼刺异物，但术后第5天仍发生了致死性食管主动脉瘘。上述病例显然是由于迷信X线，及不加分析而造成的误诊。任何现代化的检测手段都只是人脑的延伸，它不能也无法取代大脑的思维。各种检查手段所得出来的结果，都不是绝对的，有一定比例的假阳性和假阴性。各种影像检查所提供的诊断信息，即使是高分辨率的，也仍然是机体组织器官变化的间接形态特征。病理检查同样受取材部位、取材时挤压与否、病灶大小、病理医生的经验和对诊断标准的掌握等诸多因素的影响，任何权威都不能保证不犯错误。因此，在临床思维方面必须坚持辩证法和全面分析；对疾病进行诊断时做到病史与体检相结合、宏观与微观相结合、临床所见与各种实验室检查结果相结合，以作出综合判断，这是临床思维的基本原则。
【 病例分析】 分析三例误诊原因：①目前门诊应诊制度存在弊端，不利于对病人进行动态观察；②临床医生对梨状窝、舌根部这类相对隐蔽部位癌肿的临床表现规律缺乏认识及应有的警惕性；③医师对先进的检查诊断方法缺乏足够的经验和认识，使用间接喉镜检查忽视包括舌根、下咽部的全面检查；④应诊医生缺乏认真细致的态度，存在麻痹大意现象。医生的临床思维，在很大程度上关系着诊断的正确与否。思维是意识的高级形式，思维和感觉不同，思维不是直接具体地反应客观事物，而是以抽象的概念、判断、推理等反应事物的本质特征和内在必然联系。临床思维则是医生运用已知的理论和经验对疾病现象进行调查、综合、分析、判断、推理的认识过程。就耳鼻咽喉科医生而言，易于导致错误的思维原因有以下几方面。1拘泥于现象现象是从某一方面表现事物本质的。表现形式不一，有正有反，有真有假。假象有时是事物本质在特殊条件下的一种歪曲或颠倒的显露，在疾病过程中是大量存在的，有的一开始就表现为假象，有的则在相当长一段时期仅表现为假象。如果我们临床思维拘泥于现象，而不能透过现象看本质，则势必发生误诊。