【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】
患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
(2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?
全部评论
1,肺炎合并全身炎症反应综合征 2,支气管哮喘
吃点中药三天即愈,怪简单的,瞎折腾啥。
支气管哮喘合并心衰
肺炎并心衰。 这个急诊科主任经验很丰富啊,要不这个孩子一定是凶多吉少了。
回复 31楼 luofeng4 注意7楼回帖!应该是甲强龙掩盖了发热!
有疑问的是,该患儿的血象那么高,怎么不见发热呢?难道这也要归功于激素和抗生素吗
慢性支气管哮喘急性发作 急性左心衰
回复 28楼 dalianmao100 病人血常规及血气分析是在入院并经过短暂治疗及吸氧后才查的! 个人理解,重症肺炎与肺炎合并全身炎症反应综合症不同之处主要为,肺炎合并全身炎症反应综合症是在重症肺炎的基础上逐步发生败血症、呼衰、心衰、肝肾衰、水电酸碱紊乱、休克等一系列复杂的快速的连锁式反应,其首次由1991年美国胸科医师学会和急救医学会在芝加哥召开的联合会议上提出并得到了广泛关注和普遍认同,病情凶险、治疗困难!此病人的治疗还是及时有效,在急诊室治疗时经过三位专家的集体会诊,病情控制实属不易! 感谢您的精彩分析!
我认为应该诊断重症肺炎比较合适。患儿存在2型呼吸衰竭,肺部CT提示存在片影,符合该诊断。一般在我们医院,那样的血气结果再结合胸片,那是必定要急行气管插管,呼吸机辅助通气的。另外不知这个血气是什么时候查的,如果是刚到急诊室,不吸氧的情况下所查,这么低的血氧以及高二氧化碳分压,持续了有多长时间呢。笔者谈到起初应用支气管扩张剂泵吸效果不佳,那是多长时间缓解的呢。长时间的通气功能不良后果不佳。但看这例后来恢复的是比较理想的。
辛苦了,很详细啊,但是有疑问的是,该患儿的血象那么高,怎么不见发热呢?难道这也要归功于激素和抗生素吗?的确激素和抗生素的作用我们不用质疑,但是副作用呢?不得不引起我们医生们的重视啊。
是蛮吓人的 真的要小心呀
非常感谢楼主的病例分享!在三甲医院儿科进修以来也从未见过如此重的支气管哮喘,肺炎合并全身炎症反应综合征也是第一次听说,血象如此高,血液系统疾和肾衰病比较常见!
肺炎并心衰
回复 天上星星 不是笔误!是实际数据!据我朋友说,此病例住院后已成典型病例,主任每次查房查到此病历 ... 绿漫天涯 发表于 2010-11-6 16:46 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 主任每次查房查到此病历都要给科室医生或实习生讲很长时间!可惜从没遇到这么好的主任和老师!
1肺炎合并全身炎症反应综合征 2,支气管哮喘,楼上说得好
参与者不多,公布答案。 答案:1,肺炎合并全身炎症反应综合征 2,支气管哮喘 全身炎症反应综合征是近十年来才出现的一个较新诊断,具体请看此贴!http://www.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=939764
注意呼吸肌疲劳
问一下 从何定出来的心衰 请高手提示!
憋喘性支气管肺炎+急性心衰 我们在临床上也常见啊,但没这小孩重而已
我考虑是大叶性肺炎和支气管哮喘