现病史

【 一般资料】 女性，53岁，
【 主诉】 干咳3月余
【 现病史】 患者于2010年6月1号无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，无胸痛胸闷发热盗汗等不适主诉，无返酸嗳气及胸骨后疼痛，咳嗽夜间较重，与**无关。自服止咳及抗生素应用1周以上，症状无改善。先后在两个外院就诊，行结核三项及PPD试验均阴性，肿瘤标记物阴性，血沉明显增块，尿常规镜检红细胞阴性，经抗生素治疗后咳嗽无减轻，遂于我院门诊行肺部CT检查示：两肺改变及肺门纵隔淋巴结肿大，考虑结节病可能性大，炎症不除外。2010年7月23日在CT引导下穿刺，术后病理回报：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死，不除外结核。为进一步明确诊断及治疗入院。患者患病以来精神食欲睡眠欠佳，偶诉头痛，程度较轻。大便正常，小便量多，近2个月体重下降8KG.
【 既往史】 2010年4月在我院内分泌科诊断尿崩症，口服弥凝半片，日二次治疗，已自行停药。7月B超示甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿可能性大。无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。无输血史。
【 个人史】 出生于原籍，无疫区及疫水接触史。无吸烟饮酒及毒物接触史，月经16（4-5/30）2007年7月26日，育有一子一女，爱人及孩子身体健康。
【 家族史】 父母80多岁去世，死因不详。否认家族性遗传病及精神病史。
【 体格检查】 体温：36℃脉搏：96次/分呼吸：18次/分血压：110/70mmHg.发育正常，营养中等，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，左侧锁骨上窝饱满，未触及确切肿大淋巴结。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔欠通畅，偶有鼻出血，副鼻窦区无明显压痛。口唇无紫绀，齿龈无充血及溢脓，口腔粘膜无溃疡，双侧扁桃体无肿大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双**对称，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，双肾区无压痛，腹软，肝脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查，各关节无红肿及压痛。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。生理反射存在，病理反射未引出。
【 辅助检查】 肺部CT穿刺病理回报（2010-7-25,本院）：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死，不除外结核，建议做血清学检查。2010年7月25日CT结果病理结果 
【 初步诊断】 双肺阴影待查1.韦格纳肉芽肿？2.肺结核？
【 治疗】 入院查血象白细胞高，尿常规红、白细胞增多，血沉136mm/h,类风湿因子130IU/ml,C-反应蛋白10.8mg/dl,冷凝集试验阴性，肺炎支原体抗体阴性，CMV抗体阴性，痰培养阴性。结核三项阴性，PPD试验阴性。瘤标：TPS92U/ul,余正常。风湿免疫相关指标p-ANCA阳性，余均正常。淋巴细胞亚群测定B细胞组分增高，余正常。免疫球蛋白测定见附件。2007-7-27胸部CT平扫：胸廓对称，两肺野内散在多个结节，大小不等，部分形态不规则，以上肺野为著，部分结节内见扩张的细支气管，右肺下叶后基底段见1.4cm*2.8cm软组织影，边缘较清，较前片相比下肺野病灶明显减少；两肺支气管血管束增粗，小叶间隔略增厚；两侧肺门区未见肿大淋巴结，气管支气管尚通畅；纵隔居中，纵隔内气管前见一肿大淋巴结。治疗后CT（2010-7-29）2010-8-3免疫球蛋白报告
【 讨论问题】 1、该患者最后诊断是什么2、如何进一步明确诊断3、下一步的检查及治疗方案

【 一般资料】 女性，53岁，
【 主诉】 干咳3月余
【 现病史】 患者于2010年6月1号无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，无胸痛胸闷发热盗汗等不适主诉，无返酸嗳气及胸骨后疼痛，咳嗽夜间较重，与**无关。自服止咳及抗生素应用1周以上，症状无改善。先后在两个外院就诊，行结核三项及PPD试验均阴性，肿瘤标记物阴性，血沉明显增块，尿常规镜检红细胞阴性，经抗生素治疗后咳嗽无减轻，遂于我院门诊行肺部CT检查示：两肺改变及肺门纵隔淋巴结肿大，考虑结节病可能性大，炎症不除外。2010年7月23日在CT引导下穿刺，术后病理回报：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死，不除外结核。为进一步明确诊断及治疗入院。患者患病以来精神食欲睡眠欠佳，偶诉头痛，程度较轻。大便正常，小便量多，近2个月体重下降8KG.
【 既往史】 2010年4月在我院内分泌科诊断尿崩症，口服弥凝半片，日二次治疗，已自行停药。7月B超示甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿可能性大。无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。无输血史。
【 个人史】 出生于原籍，无疫区及疫水接触史。无吸烟饮酒及毒物接触史，月经16（4-5/30）2007年7月26日，育有一子一女，爱人及孩子身体健康。
【 家族史】 父母80多岁去世，死因不详。否认家族性遗传病及精神病史。
【 体格检查】 体温：36℃脉搏：96次/分呼吸：18次/分血压：110/70mmHg.发育正常，营养中等，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，左侧锁骨上窝饱满，未触及确切肿大淋巴结。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔欠通畅，偶有鼻出血，副鼻窦区无明显压痛。口唇无紫绀，齿龈无充血及溢脓，口腔粘膜无溃疡，双侧扁桃体无肿大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双**对称，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，双肾区无压痛，腹软，肝脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查，各关节无红肿及压痛。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。生理反射存在，病理反射未引出。
【 辅助检查】 肺部CT穿刺病理回报（2010-7-25,本院）：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死，不除外结核，建议做血清学检查。2010年7月25日CT结果病理结果 
【 初步诊断】 双肺阴影待查1.韦格纳肉芽肿？2.肺结核？
【 治疗】 入院查血象白细胞高，尿常规红、白细胞增多，血沉136mm/h,类风湿因子130IU/ml,C-反应蛋白10.8mg/dl,冷凝集试验阴性，肺炎支原体抗体阴性，CMV抗体阴性，痰培养阴性。结核三项阴性，PPD试验阴性。瘤标：TPS92U/ul,余正常。风湿免疫相关指标p-ANCA阳性，余均正常。淋巴细胞亚群测定B细胞组分增高，余正常。免疫球蛋白测定见附件。2007-7-27胸部CT平扫：胸廓对称，两肺野内散在多个结节，大小不等，部分形态不规则，以上肺野为著，部分结节内见扩张的细支气管，右肺下叶后基底段见1.4cm*2.8cm软组织影，边缘较清，较前片相比下肺野病灶明显减少；两肺支气管血管束增粗，小叶间隔略增厚；两侧肺门区未见肿大淋巴结，气管支气管尚通畅；纵隔居中，纵隔内气管前见一肿大淋巴结。治疗后CT（2010-7-29）2010-8-3免疫球蛋白报告
【 讨论问题】 1、该患者最后诊断是什么2、如何进一步明确诊断3、下一步的检查及治疗方案