这样抢救胎儿窘迫 有过错？
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z****6其他医务者
更新时间：2016-12-05 00:11
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【病案介绍】
主诉
因“足月，下腹胀痛一小时余”于2012年12月22日02时40分入院，
查体
入院查移动性浊音，肠鸣音正常。产科检查：宫高38cm，腹围105cm，头位，未入盆，跨耻征阳，胎心音145次/分，有规律宫缩，持续时间30-35秒，间歇3-4分钟，宫开4cm，胎膜未破，S—4，双坐骨棘间径10cm，骨盆外测量：IS23cm，IC27cm，EC19cm，耻骨弓角度约90度。B超（2012-12-22，本院）：晚孕单活胎，头位，胎盘功能11级，脐带绕颈一周。
【诊治过程】
诊治经过
入院后予**试产，因诊断“1、胎儿窘迫2、孕1产0孕391周临产3、活跃期停滞”于2012年12月22日06时30分送的术室行子宫下段剖宫产，7时20分开始手术，切开皮肤时患者突然出现打哈一声，随之出现口及四肢紫绀，呼之不应，听诊心跳呼吸停止，考虑羊水栓致心跳呼吸骤停，立即行气管插管、胸外心脏按压，静脉推注肾腺素，予静脉推注**抗过敏、阿托品、氨茶碱、罂粟缓解肺动脉高压，开通多管输液。为挽救胎儿，继续开腹切开子宫下段，见羊水III度混浊，吸净羊水，以头位助娩一成熟男婴，重度窒息（断脐后交台下抢救），同时请医务科急会诊组织人员抢救，继续行胸外心脏按压及气管插管机械通气，反复使用肾上腺素，**、阿托品、氨茶碱等，持续行胸外按压。在麻醉机控制呼吸下患者仍全身紫绀，缺氧征未能改善。行右锁骨下深脉穿刺，过程顺利，测中心静脉压26Cmh20。于7时35分患者眼睑有轻微反射，偶有自主呼吸，心电监护示心律30次/分，继续行胸外心脏按压及气管插管机械通气，反复使用肾上腺素，**、阿托品、阿托品等，并使用多巴胺维持血压。7时40分患有自主呼吸，心电监护示心律112次/分，测血压140/80mmhg，停止行胸外心脏按压，断续麻醉机器通气（全氧吸入），全身紫绀，缺氧未能改善，自主心律不能维持，心律逐渐减慢，继续静注肾上腺素，阿托品等抢救。8时02分床边心电图示：右心室肥大，窦性心动过速，肢体导联低电压，T波改变。8时10分又出现心跳停止，继续行胸外按压，反复静注肾上腺素。胎盘娩出后子宫收缩乏力，子宫如袋样软，子宫表面暗红色，子宫剥离面出血不止，马上上止血带，并使用立止血2KU，患者病危，将以上情况及抢救过程向患者家属解释，建议行子宫次全切术，其表示理解，并同意切附子宫，切除子宫过程顺利，留置腹腔引流管，逐层关腹。术中心跳有暂停，气管插管机械通气下偶有自主呼有吸，术中出血1500ml，输液3150ml，输O型浓缩红细胞6U、血浆800ml，有尿400ml。09时手术结术，患者病情无好转，无自注呼吸，继续行胸外按压，断续麻醉机器通气，全身仍紫绀，时有自主心跳恢复，心律20-30次/分，随即很快停止心跳。继续留手术室抢救。经患者家属同意，邀请上级专家指导抢救。继续行胸外按压及气管插管机械通气，反腹合用肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素、垂体后叶素等抢救。11时11分心电图显示：全心停搏。继续行心肺复苏抢救，至11时35分，患者双侧瞳孔散至边缘并固定，血压测不出，心间消失，心电监护显示一直线，抢救无效，宣布临产死亡。死亡时间：2012年12月22日11时35分死亡原因：肺栓塞，心跳呼吸骤停。死亡诊断：1、肺栓塞（羊水栓塞？血栓栓塞）2、心跳呼吸骤停3、产后出血
病例来源：爱爱医
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全部评论
B超没有提示羊水情况？
入院时的生命指正没有，胎头双顶径没有，未入盆，跨耻征阳，提示头盆不称可能，在试产过程中不排除子宫破裂。
1.入院查移动性浊音，肠鸣音正常。——连入院时血压、心律都不写，特地强调这一点，为什么？ 2.B超测双顶径多少，入院时到底有没有头盆不称？ 3.胎窘的诊断依据是什么？ 4.从6:30入手术室到7:20手术，这么长时间都干了些什么？病人的生命体征有没有变化？ 5.手术过程中“听诊心跳呼吸停止”，难道没有心电监护？ 这一切都是硬伤，家属或鉴定时你必须考虑和回答的问题。
宫口开到4cm，先露才-4，没理由活跃期了胎头下降到这里，如果这样，胎头一直未入盆，而且跨耻征阳性，要考虑骨盆入口狭窄可能，在试产过程中不排除子宫破裂风险的，为什么你说有移动性浊音？腹腔积液？不明原因腹腔积血？术中开腹后腹腔有无异常？还有你说胎儿窘迫时什么时候开始表现的，版主你的病史有些不详细，光是有术中抢救的措施，你到了术中有出血及栓塞情况肯定要按常规处理，但是你这里有没有耽误病情？是否把患者的产程及既往情况告知详细些？ 对啊，还有就是新生儿怎么样？有没有抢救过来？
患者初产妇，入院宫口开大4cm，胎头未入盆，跨持证阳性，有明确的剖宫产指正，我觉得不应该**试产。入院至手术之间4小时规律宫缩，有明显的头盆不称，就有潜在的风险。术中情况应该是羊水栓塞，抢救很及时。但是打起官司来只要有一点点问题，哪怕不会引起任何后果也要负很大责任的。所以必须严格按照诊疗常规操作。
一开始产妇就有难产的表现，应该尽快行剖腹产，术中患者出现羊水栓塞导致大出血则尽快行子宫全切术。前年我们这边也出现了一列羊水栓塞的产妇，术中出现大出血建议家属行子宫全切，可是其家属不同意，后面延误病情导致失去了生命。现在已经很多小的卫生院都已经取消了产科住院部，原因是风险太高。医师每天都在刀尖上跳舞，可是给予医师的保护措施却很不到位。现在什么东西都有保险，为什么医院里的医师却没有行医保险呢？希望有关部门能引起重视。同时我们的同仁也需要一直提高自己。尽量使一切有可能出现的问题扼杀在摇篮里。
我觉得算是很典型的羊水栓塞的表现了
回复 5楼 cjb2000 到底是羊水栓塞？
我觉得后面抢救问题不大，本来羊水栓塞抢救成功率就不高，关键是跨耻征阳性，已经提示了骨盆入口狭窄，为什么还要让她试产呢？如果能早点手术会不会能避免这种情况？
胎儿窘迫6:30分表现的。 因汇报医院科，到来要先了解，才决定切。 现在家属天天闹，焦点延误和麻醉， 说刚切开，产妇麻醉了不会有反应， 哎！
在考虑羊水栓塞的情况下可考虑直接切除子宫（病因）。版主抢救过程中反复出现心脏骤停，在最后一次合并出现产后出血才考虑切除子宫是否有些延迟？鄙人个人意见，仅共参考。
宫口开到4cm，先露才-4，没理由活跃期了胎头下降到这里，如果这样，胎头一直未入盆，而且跨耻征阳性，要考虑骨盆入口狭窄可能，在试产过程中不排除子宫破裂风险的，为什么你说有移动性浊音？腹腔积液？不明原因腹腔积血？术中开腹后腹腔有无异常？还有你说胎儿窘迫时什么时候开始表现的，版主你的病史有些不详细，光是有术中抢救的措施，你到了术中有出血及栓塞情况肯定要按常规处理，但是你这里有没有耽误病情？是否把患者的产程及既往情况告知详细些？